超聲引導下經皮腎穿刺造瘺術治療盆腔腫瘤致梗阻性腎衰竭

田慶波，曹士考，彭 龍，張春東，張 徽

晚期盆腔腫瘤如子宮內膜癌、直腸癌、前列腺癌常侵犯膀胱、輸尿管，引起上尿路梗阻性腎衰竭。解放軍白求恩國際和平醫院2008年8月—2012年7月對24例盆腔腫瘤致梗阻性腎衰竭行超聲引導下經皮腎穿刺造瘺術，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組24例，均為住院患者，男19例，女5例;年齡29～86歲。造瘺前 11例尿量100～400 ml/d，8例 500～800 ml/d，5例 1500～2000 ml/d，少尿或無尿時間1～7 d。24例術前均行超聲檢查，顯示不同程度的單側或雙側腎盂、輸尿管積水，集合系分離最大內徑為24～38 mm，腎實質厚度為5～15 mm。血尿素12.34 ～30.92 mmol/L，肌酐329.6～1049 μmol/L。13例已行1～4次透析治療。臨床診斷為晚期直腸癌術后復發侵犯輸尿管6例，晚期結腸癌浸潤雙側輸尿管5例，宮頸癌術后及晚期前列腺癌各3例，一側腎癌切除術后復發、盆腔轉移2例，晚期子宮內膜癌、膀胱癌術后復發、盆腔平滑肌肉瘤術后復發、膀胱淋巴瘤及霍奇金淋巴瘤晚期盆腔淋巴結增大各1例。8例曾行盆腔放療。

1.2 儀器 Philips-iu22超聲診斷儀，探頭頻率3.5 ～5.5 MHz，配套穿刺引導架，14F 雙腔球囊引流管和16G中心靜脈導管。

1.3 方法 患者取腰部墊高側臥位，先行超聲掃描，選擇腎中、下盞，能清晰顯示腎盂及腎盂輸尿管移行部的切面，避開腎皮質內血管，選取腋前線至腋后線、11～12肋下進針，避開腹腔臟器。常規消毒、鋪巾，1%利多卡因局部麻醉。采用Seldinger技術，超聲引導下18G穿刺針刺進入腎盂內，拔出針芯，見尿液流出后，插入導絲至腎盂內，退出穿刺針;用7～15F擴張器沿導絲逐級擴張針道，拔出擴張管，沿導絲置入14F雙腔球囊引流管或16G中心靜脈導管，充盈球囊，超聲定位、調整引流管頭位置，退出導絲，固定引流管，手術完畢。

2 結果

24例中行單側腎造瘺19例(左腎11例，右腎8例)，雙側5例，共穿刺29只腎臟。5只腎使用16G中心靜脈導管，均首次置管成功(成功率100%);24只腎使用14F雙腔球囊引流管，22只腎首次置管成功(成功率91.7%)，2只腎首次置管失敗后改用16G中心靜脈導管再次置管成功。術后1～7 d尿量1800～8750 ml/d，明顯增加;1周內血肌酐下降至正常13例，下降至接近正常或300μmol/L以下7例，2周后下降至接近正常或300 μmol/L以下3例，1例血肌酐略有下降，腎透析次數由2次/周減少為1次/2周，患者水腫、腹脹等自覺癥狀明顯改善。

本組均未發生嚴重并發癥。發生肉眼及鏡下血尿19例，持續1～3 d，未經特殊處理而自愈。置14F雙腔球囊引流管者肉眼及鏡下血尿時間延長，多在1周內消失。16G中心靜脈導管引流的7只腎臟，2周內發生脫管3例次、引流管阻塞4例次;14F雙腔球囊引流管引流的22只腎臟，2周內無一例發生脫管，1例引流不暢，調整管頭位置后引流通暢。

3 討論

超聲引導下經皮穿刺腎造瘺術作為一種解除上尿路梗阻、挽救腎功能的微創治療手段已廣泛應用于臨床［1-6］。文獻報道成功率可達 99%［7-9］。本組在超聲引導下行經皮腎穿刺造瘺，24例29只腎臟均置管成功，且未發生嚴重并發癥，術后腎功能明顯改善。證明超聲引導下經皮穿刺腎造瘺術治療各種晚期腫瘤引起的輸尿管梗阻、腎衰竭，具有創傷小，并發癥少、費用低的優點，可明顯改善腎功能，減輕患者的痛苦及經濟負擔，提高了其終末期生存質量。

對于晚期惡性腫瘤引起的梗阻性腎衰竭患者，腎穿刺造瘺術后需長期留置引流管，應根據患者的一般狀況、腎功能受損及可恢復程度、患者要求選用引流管，首選管徑較粗的球囊引流管，4～6周定期更換造瘺管。本組29只腎臟穿刺，16G中心靜脈導管造瘺7只，一次置管成功率100%，高于應用14F引流管者(91.7%)。16G中心靜脈導管引流具有管徑細、創傷小、操作簡單、費用低的優點，患者耐受性好［10-11］。但由于16G中心靜脈導管多為單端孔，管腔較細，引流管阻塞和脫管的發生率較高。14F引流管管徑較粗，管頭為多側孔帶球囊，引流較通暢，不易發生阻塞和脫管，適用于長期帶管引流者。

超聲引導下經皮腎穿刺造瘺術后嚴重并發癥的發生率約為4%，包括嚴重出血致腎包膜下血腫或持續血尿、腹腔臟器損傷、尿外滲、感染等［12］。術中應用彩色多普勒血流成像對避免血管損傷有重要作用，盡量選擇腎實質內無血管或少血管區穿刺，以降低出血等并發癥的發生風險［13］。本組無一例發生嚴重并發癥，由于置管過程中需反復多次擴張穿刺路徑，出血量相對較多，術后血尿時間延長，但未經特殊處理，均自愈。

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