以社區照顧為基礎的中國老年人福利發展路徑

錢 寧

（云南大學公共管理學院，云南 昆明 650091）

一、我國人口老齡化的主要特點及老年福利發展的難題

自1999年開始進入老齡化社會以來，中國人口老齡化進程加快。2010年第六次全國人口普查提供的數據表明，60歲及以上人口為1.78億，占總人口的13.26%，65歲及以上人口為1.19億，占總人口的8.87%。同2000年第五次全國人口普查相比，60歲及以上人口的比重上升2.93個百分點，65

歲及以上人口的比重上升1.91個百分點。中國成為世界上唯一一個65歲以上老年人口超過一億人的國家，而且這一趨勢還在繼續發展。根據《中國老齡事業發展“十二五”規劃》的預測，“十二五”時期，隨著第一個老年人口增長高峰到來，我國人口老齡化進程將進一步加快。從2011年到2015年，全國60歲以上老年人將由1.78億增加到2.21億，平均每年增加老年人860萬；老年人口比重將由13.3%增加到16%，平均每年遞增0.54個百分點。

中國人口的老齡化快速發展，與中國經濟社會轉型期面臨的各種矛盾和家庭結構的變化緊密聯系在一起。從經濟發展的情況看，雖然經過多年發展，我國的GDP總量已居于世界第二，但是人均GDP仍然靠后，排在世界第89位。“未富先老”作為中國人口老齡化的一個基本特征，決定了國家財力對老年人福利保障的能力與老年人的養老需求之間存在較大差距。而在市場經濟體制建立過程中，原來由企事業單位承擔的各種社會福利和生活照顧功能，在企業改制和行政管理體制改革中轉變為社會化福利事業，由政府社會福利事業單位、社區和民辦機構來承擔，過去的“單位人”變成了“社會人”，個人福利和生活保障不再依托于自己的工作單位，而必須通過社會保險、購買市場化的服務、尋求政府援助和個人社會支持網絡等方式來滿足。在這種老年福利多元化的格局下，老年人養老問題的解決在很大程度取決于個人收入、其所擁有的社會資源和子女親屬的照顧，具有極大的差別。

中國人口老齡化又面臨家庭結構變化的挑戰。自上個世紀八十年代以來，受工業化、城市化、計劃生育政策和市場競爭壓力等方面因素的影響，形成了家庭小型化、少子化和空巢化，以及人口劇烈流動產生的大量農村老年留守家庭等家庭結構和形式的變化趨勢。家庭結構的這些變化，使家庭贍養老人的能力和養老功能急劇退化，直接影響著老年家庭的福利，給老年福利事業的發展帶來極大困難。以工業化和城市化帶來的家庭結構變化為例，自上個世紀90年代以來，工業化和城市化快速發展，不僅使大量人口聚集到城市，城市人口超過總人口的50%以上，而且使人口的大多數變成了工薪階層或“打工族”，以工資形式取得個人和家庭的生活所需成了大多數家庭的謀生方式。適應工薪階層謀生方式的核心家庭成為主要的家庭形式。這種家庭形式在各種現代性思潮的影響下，追求個人生活的獨立性和個人生活質量的觀念，使人們放棄三代同堂或多子女當作理想的家庭模式，而選擇子女成年或婚后不再與父母同住的方式，老年人也更愿意獨自生活來保持自己的“生活習慣”。這種變化使得以家庭照顧為主導的傳統養老方式失去依托。

家庭結構的變化還與計劃生育密切聯系。我國實行計劃生育政策已經30多年，這對遏制上個世紀我國人口過快增長的勢頭，實現人口增長與經濟發展的協調起了重大作用。但是，獨生子女政策也產生了大量“四二一”家庭，即一個獨生子女成年后將面臨贍養父母共四個老人的局面。隨著人口預期壽命的不斷提高，這種家庭結構將越來越普遍，造成家庭養老的巨大壓力，給老年福利發展帶來了很大的難題。據統計，我國15歲至30歲的獨生子女總人數至少也有1.9億人，15～30歲年齡段的人口死亡率為萬分之四，由此估計，每年15～30歲獨生子女死亡人數至少7.6萬人，由此帶來的是每年約7.6萬個“失獨家庭”[1]。家庭結構的這種變化使其養老功能大大弱化，對中國老年福利模式的改變提出了新的要求。

除了體制改革和社會福利社會化的發展給人口老齡化提出了嚴峻挑戰，中國老年福利的發展還面臨高齡化、空巢化趨勢，需要照料的失能、半失能老人數量劇增，社會養老基礎設施薄弱、老年福利照顧機構數量嚴重不足等問題的困擾。2006年中國老齡科研中心《中國城鄉老年人口狀況追蹤調查》研究報告揭示，中國失能、半失能老人占全部老年人口的比例，城市為14.6%，農村為21%，失能的老年人940萬，半失能的約1894萬[2]。王莉莉等人對未來10年中國半失能老年人口增長的數量預測，2011年的半失能老年人為2382萬，到2020年將增加到3273萬。如果加上失能老人，需要照顧的老年人將是一個超過4000萬人的龐大群體[3]。

而與此同時，老年人照顧設施卻明顯無法滿足需要。從全國的情況看，為了應對老齡化的挑戰，中國政府投入大量資金，建設老年照顧機構，截至2010年底，全國各類收養性養老機構有4萬個，養老床位314.9萬張。這與老年人的照顧需求形成巨大反差，難以適應老齡化發展所產生的老年福利需要。

基于上述問題的存在，在老年福利發展模式的選擇上，由于經濟尚不發達，“未富先老”的特點，決定了中國既不能走依靠政府投入發展大型機構集中養老的路子，也不可能繼續傳統的家庭養老模式，靠傳統的個人和家庭照顧老人，更不可能走放任自流的市場化道路。必須根據中國人口老齡化的特點及其面臨的難題，按照適度普惠社會福利發展原則，建立一種將政府、家庭和社區資源結合起來的社會化養老體系。

二、用社區照顧的理念建構社區養老服務體系

作為理想的中國傳統養老模式，“反哺”式的家庭養老一直是作為中華養老文化的基礎和“孝道”要求而被不斷實踐。在這種模式下，“子女理應承擔起贍養老人的全部責任，提供經濟供養和日常照顧”[4]。與此相補充的是“出入相友，守望相助，疾病相扶持”[5]和“老吾老，以及人之老；幼吾幼，以及人之幼”[6]的社區互助理念，使得敬老、養老作為中華道德規范而長期影響中國傳統養老方式和老年福利模式，形成了中國社會以家庭照顧為中心、鄰里互助作補充的養老模式。然而，如前所述，在快速工業化和城市化的背景下，家庭結構的改變所造成的家庭小型化、空巢化，以及留守家庭、單親家庭、失獨、失依家庭、丁克家庭等特殊家庭類型的大量出現，使得傳統的家庭養老模式失去了家庭的支撐。而在現代市場經濟全面取代傳統的農業商品經濟和計劃經濟、社會結構和社會關系發生了劇變之后，單位制福利解體、社區解體和社區關系疏離問題日益突出，原有的守望相助的社區互助功能大部分喪失，家庭養老模式失去了社區的支持。因而在應對人口老齡化的養老模式選擇上，按照社會福利社會化的改革要求，需要從現代社會福利服務的社區照顧理念出發，整合家庭、社區和政府的資源，建立以社區日間照顧中心為依托的居家養老服務模式，將老年福利的發展與社區養老服務體系建設結合起來，從而使養老服務建立在符合當代中國經濟發展水平和能力的社區照顧基礎上，就成為當代中國應對老齡化浪潮的重要福利舉措。

“社區照顧”（community care）的概念源于十九世紀英國社會對濟貧法（the Poor Law）的機構式收容窮人的非人性缺陷的批評[7]（p13）。上個世紀50年代以后，英國政府將社區照顧的方式引入老年人照顧，認為對老年人而言，最佳的地方就是自己的家，要通過居家服務來給予他們必要的協助，以避免他們在應對身體衰弱和疾病的時候，不會因此與社會產生隔離[7]（p13）。福利國家危機爆發以來，作為克服福利國家在社會福利服務上過度專業化，片面發展大型機構照顧，以至于在照顧老年人和殘疾人的過程中產生非人性和財政負擔過重，政府難以為繼，“高稅收、高福利的保障模式遭遇了供給不足和需求旺盛的雙重夾擊”[3]的困境，社區照顧更是在社會福利多元化和社會化的改革浪潮中，被福利國家廣泛用于解決那些需要長期照顧的失能、半失能老年人和殘疾人的照料問題，使之成為當代老年人社會福利改革與發展的一種基本模式。

對中國而言，把社區照顧當作解決福利多元化和社會化背景下人口老齡化帶來的老年福利問題的主要選擇，不僅是因為中國傳統養老文化中具有社區照顧的傳統，更重要的是社區照顧作為一種現代社會福利發展的重要方式，它的理念和方法有助于彌補傳統的家庭養老和現代機構照顧的不足，改變單純由政府和專業機構照顧的依賴性老年福利發展模式，也糾正在養老社會化的改革過程中過度商業化、市場化等不利于老年福利發展的傾向，建構一種更加具有人性的、符合人們的日常生活特點和可持續的老年福利發展模式。

從社區照顧的內涵來看，它是指“社區中的各方面成員——家人、親戚、朋友、鄰里、志愿者和社區領袖等組成的非正式網絡，協同各種正式的社會服務機構，在社區內對需要照顧的人提供服務的過程”[8]（p101）。因此，對居家養老而言，社區照顧不同于傳統的家庭養老和守望相助的社區互助，它是一種在社區關系脈絡下整合資源，將社區組織起來的活動；它也不同于現代社會福利制度下的機構照顧，過于正式的機構照顧固然有其專業優勢，然而它卻需要大量的財政支持，并且使受照顧者不得不犧牲他的家和鄰里，即他“一生中所擁有的絕大部分”，從而產生對生活的失落感[7]（p34）。社區照顧意味著“在”社區里的照顧，它包括將專業機構引進社區提供的服務和依靠社區資源、利用社區網絡和個人的社會支持系統形成的非正式照顧。發展以社區照顧為基礎的社區養老服務將有助于解決中國當前老年福利發展面臨的諸多難題，讓老年人在一個正常的、熟悉的和積極的生活環境中獲得更好的照顧。

因此，所謂社區養老服務，“是指政府和社會力量依托社區，為居家的老年人提供生活照料、家政服務、康復護理和精神慰藉等方面服務的一種服務形式。它是對傳統家庭養老模式的補充與更新，是我國發展社區服務，建立養老服務體系的一項重要內容。”（全國老齡辦發〔2008〕4號《關于全面推進居家養老服務工作的意見》）這一社區養老模式的核心是“建立以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的養老服務體系”，目標是使“80%以上退休人員納入社區管理服務對象”（國發〔2011〕28號《國務院關于印發中國老齡事業發展“十二五”規劃的通知》）。而從其內涵來看，社區養老“具有社區日間照料和居家養老支持兩類功能，主要面向家庭日間暫時無人或者無力照護的社區老年人提供服務”。

具體說，在建構社區養老服務體系的任務目標上，國家制定并發布的《社會養老服務體系建設規劃（2011-2015）》，明確了具體的建設規劃。這就是:在居家養老層面，支持有需求的老年人實施家庭無障礙設施改造。扶持居家服務機構發展，進一步開發和完善服務內容和項目，為老年人居家養老提供便利服務。在城鄉社區養老層面，重點建設老年人日間照料中心、托老所、老年人活動中心、互助式養老服務中心等社區養老設施，推進社區綜合服務設施增強養老服務功能，使日間照料服務基本覆蓋城市社區和半數以上的農村社區。在機構養老層面，重點推進供養型、養護型、醫護型養老設施建設。縣級以上城市，至少建有一處以收養失能、半失能老年人為主的老年養護設施。在國家和省級層面，建設若干具有實訓功能的養老服務設施。

而作為對社區養老補充的機構養老，《中國老齡事業發展“十二五”規劃》確定了“家為基礎、社區為依托、機構為支撐的養老服務體系，居家養老和社區養老服務網絡基本健全，全國每千名老年人擁有養老床位數達到30張”的要求，即3%的老年人由機構提供照顧。

這樣，以社區為依托的居家養老社會服務體系建設作為國家“十二五”老年福利事業發展的目標被確定下來，社區養老為主、機構養老為輔的老年人照顧模式成為中國養老事業發展的基本路徑。

三、社區養老服務體系建設面臨的問題及其化解方式

構建社區照顧理念下的社區養老服務體系是在中國傳統福利文化脈絡與現代社會福利體制改革相結合過程中形成的社區化養老模式和路徑選擇。也是在中國社會尚未進入發達國家而“未富先老”的背景下，政府應對老齡化危機的主要政策措施。然而，發展社區養老服務也面臨一系列需要克服的問題。

一是社區資源不足。具體包括兩個層面的問題:其一是要實現社區養老的目標，需要社區擁有相應的硬件設施和滿足老年人日常生活與精神慰籍需求的服務能力。近年來，盡管中國開展的城鄉社區建設在社區服務設施建設方面投入了大量資金，全國各地開展了社區居家養老試點工作，不少城市社區設立了托老所、老年活動中心、老年之家、老年康復中心等，組織志愿者對孤寡老人、特病老人進行探視和護理[9]，為老年人提供生活照料、醫療保障、休閑逸情、心理咨詢等方面的服務。但是，從整體上看，社區服務設施不足，社區養老機構建設缺乏資金、缺乏專業服務人才仍是制約社區養老服務發展的重要因素。其二是社區養老服務機構作為老年人社區照顧的專業服務提供者，在社區養老體系構建中具有不可或缺的地位與作用，然而，在實際的社區養老中，缺乏必要的服務機構為居家的老年人，特別是為高齡老人、失能和半失能老人提供照顧，使得社區養老體系缺失了基本的專業照顧資源提供者，難以滿足那些需要專業照顧的老年人的需求。

二是社區養老服務的組織體系不健全，組織社區服務的能力弱。社區養老服務體系的建構是一項系統的社會工程，需要有一個健全的社區組織體系來協調、組織養老服務事業，需要有廣泛的社會參與來實現社區照顧的目標。然而，中國的城鄉社區組織形式較為單一，基本上是一種依托政府的行政組織體系，從事社區管理服務的組織機構社區居民委員會帶有很強的行政管理色彩，所承擔的社區服務職能主要是政府委托的基本公共服務，如提供最低生活保障、勞動就業、計劃生育、戶口遷移、環境衛生等方面的管理服務。這些職能大多屬于政府行政管理部門需要完成的工作。而對于社區居民所需要的福利性服務，如老年人和殘疾人的照顧、青少年教育和保護等，則因為社區服務機構發育不良，缺乏組織協調性，民間力量參與度不高，以及各種體制性障礙等因素的制約而無法提供。并且造成了社區養老服務的組織形式較為單一，基本上是靠政府職能部門投入資金，由民政或其他行政部門組織實施的被動局面。而在社區老年人照顧中應發揮重要作用的社會服務組織或非政府組織，則由于它們自身發展的局限和外部環境的限制，往往比較弱小且專業性較差，參與老年人服務的機會也較少，使它們成為社區養老服務體系的一個短板，直接影響了社區養老服務事業的發展，也是造成社區為老年人提供服務能力弱，難以實現社區照顧目標的主要因素。

三是政策和制度的制定與實施之間的矛盾。社區養老服務作為中國應對人口老齡化、發展老年人福利的重要社會政策，不僅僅需要在政策和制度上加以明確，更重要的是要將已經形成的政策和制度轉化成社會福利的行動在實踐中貫徹實施。然而，在政策實施和制度落實方面，我們發現兩者之間存在相當大的差距，并且成為制約社區養老服務事業發展的重要原因。這種差距主要表現在:第一，國家出臺的一系列老年福利服務社會化的政策雖然明確了社區養老在老年福利發展中的基礎地位、任務目標和行動方案，但是在實施這些政策的過程中，卻面臨著制度建設滯后、老年服務體制過于行政化、缺乏有效的運行機制和經費保障不足等方面的限制而難以推進，以至于在實踐中往往呈現出人們對發展社區養老的重要性談得多而實際的行動不力，開展社區養老服務的試點工作多而全面推進困難等政策制定與實施間的反差和矛盾。第二，由于中國幅員廣闊，地區發展差異大，地方政府在落實社區養老服務政策，為發展社區養老提供必要的制度和財政保障上存在參差不齊的問題。這種情況決定了各地在建立社區養老服務體系的過程中，只能采取因地制宜的策略，根據本地的財政能力解決養老服務面臨的突出問題，難以形成系統和均等化的社區養老服務體系，造成國家政策落實上的東西部地區和城鄉差別化和事實上的老年福利發展不平等，極大地影響了社區養老福利政策的實施。第三，社區養老服務體系建設需要各種社會力量的參與，“基于福利多元主義、合作主義模式、第三方管理等理論所做出的論述，非政府組織參與居家養老模式具有其合理性和必要性”[10]，扮演著不可或缺的角色。但是，由于非政府組織在中國的發展還存在諸多制度和體制方面的障礙，其在參與社區養老服務方面面臨“政府與非政府組織合作關系不明確”、“制度建設尚不健全，政策優惠與扶持欠缺”、“政府對非政府組織的資金支持力度不足”等方面的問題[10]，在老年福利發展過程中，難以在社區養老服務體系建設中發揮主體作用，并造成社區養老服務實踐與政策倡導相脫節的現象。

上述矛盾和問題的存在表明，在建構社會化的社區養老服務體系過程中，還需要體制改革和在制度創新上采取更加積極有效的措施，加快社會福利制度改革的步伐，在以下幾個方面有所突破。

第一，在社區養老服務體系的構建中，加強政策轉化機制及政策行動方式的研究，在國家層面形成的發展社會化養老服務政策方針指導下，將社區養老服務體系的建設重點放在老年社會福利體制改革和社區養老服務體系運行機制的形成上，著重解決目前普遍存在的社區養老服務體系不完整、缺乏制度保障和相應的配套措施等制約社區養老事業發展的矛盾，為發展社區養老創造良好的制度環境。

第二，要以實現社區自治為重點，加強社區建設，增強社區自我管理、自我服務的能力，著力克服目前社區管理和服務中普遍存在過度行政化、過度依賴政府而缺乏自主性的局限。要減少政府對社區事務的包辦和過多行政干預，讓社區自己運轉起來，開展以強化社區照顧能力為主要內容的社區能力建設，使社區在養老服務體系建設中發揮主體作用。

第三，要充分認識非政府組織在社區養老服務體系建設中的主體作用，按照社會化養老所確定的目標，為非政府組織參與社區養老服務創造有利的制度環境。社區養老服務是一項公共物品性質的服務，無法由政府單方面包攬。中國的社區養老服務社會資源短缺，一個重要的原因是資源提供渠道單一，主要依靠政府財政投入而缺乏非政府組織的參與。由于中國的公民社會發育相對滯后，非政府組織的發展還處在較為初級的階段，其獨立性、專業性、公共性以及服務能力與資源獲取渠道等方面存在較明顯的不足。培育和壯大各種公益性、服務性的非政府組織，使之在參與社區居家養老服務體系建設中承擔起應有的責任，彌補社區養老服務社會化的缺陷，應該成為老年福利政策的一項基本內容。

第四，加強社區養老服務的專業化，克服目前社區照顧水平低、提供服務的人員和機構專業素質差、服務方式較為簡單、服務質量不高，難以滿足居家養老的老年人多樣性需要的缺陷。現代社區照顧不同于傳統家庭養老和鄰里互助的主要特征是依靠專業人員和專業機構“在社區內照顧”那些有需要的個人和家庭，是把專業服務從機構延伸到社區和家庭，在社區的正常環境中為居家養老的老年人提供個別化和針對性的服務。這需要服務提供者具有較高的專業素質和能力，能夠開展多層次和多樣性的服務。因而，加強社區養老服務的專業化能力建設，也就成為發展社區養老事業必須著力解決的又一重要工作。

第五，要加大社區養老服務資金投入，為養老服務體系建設提供有效的和可持續的財政保障。目前的社區養老服務資金來源主要依靠政府財政投入，投入的方式常常是一次性的項目投入，并且是以硬件設施建設為主，基本沒有后續的維持服務所需要的經費。這種投資模式帶來的問題是“有錢搞建設，無錢搞服務”，社區服務設施建起來后，“誰來服務”和“怎樣的服務”的問題成為困擾社區養老事業發展的基本因素。要解決這一問題，一是政府要建立長期性的財政投入機制，使社區養老的政府財政預算經常化；二是建立社會資金投入機制，疏通社會捐助渠道，讓更多的有社會公益精神的個人和組織參與社區養老服務事業；三是引導企業和私人資本投資社區養老服務，建立一種“準市場化”的社區養老服務機制，通過發展有限度的有償服務來維持養老服務的品質和有效性，實現社區養老服務的可持續發展。

總之，社區養老服務是一項系統的社會工程，也是一項復雜性與多樣性相伴隨的長期任務。建立一個開放的、有活力的和可持續發展的社區養老服務體系，以應對人口老齡化的挑戰，是當代中國面臨的重大社會政策議題。開展深入的理論研究和實務探索，借鑒國際的特別是東亞各國的經驗，開拓政策視野，學習先進經驗，形成中國特色的社會化養老模式，不僅是應對中國人口老齡化的急迫任務，也是對國際社會福利發展的貢獻。

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