以嘔吐為首要癥狀的甲狀腺功能亢進癥一例報告

王 靜

1 病例報告

患者 女，54歲。主因嘔吐10余天，于2011年2月18日入院。患者于入院前10余天無明顯誘因出現惡心、嘔吐，嘔吐物為黃色胃內容物，未見咖啡色物，發病前后無視物旋轉及心悸，曾于某院查電子胃鏡示慢性胃炎，后服用莫沙必利，癥狀無明顯緩解，遂入我院治療。患者自發病以來，無發熱，無明顯消瘦，無腹脹、腹瀉、呃逆、反酸、燒心等不適，寐可，小便可，大便基本正常，近2日未排便。既往否認高血壓、糖尿病、冠心病及其他慢性病史。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏90次/min，呼吸 18 次/min，血壓 130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。 神志清晰，發育正常，營養中等，查體合作，呼吸平穩，全身皮膚黏膜無黃染，未見皮疹及出血點。淺表淋巴結未觸及腫大，頭顱形態正常。雙側瞳孔等大等圓，對光反射正常。耳鼻未見異常分泌物。口唇紅潤，無發紺，伸舌居中，咽無充血，雙側扁桃腺無腫大，未見分泌物。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大、無雜音。胸廓無畸形，呼吸動度雙側一致。心率90次/min，律齊。余心、肺、腹、四肢檢查未見異常，住院期間檢查血常規大致正常。肝炎全項陰性。丙氨酸轉氨酶（ALT）215.2 U/L（0～44 U/L）、天冬氨酸轉氨酶（AST）123.8 U/L（0～38 U/L）、γ-谷氨酰轉移酶 217.5 U/L（0～73 U/L）、堿性磷酸酶 123.6 U/L（53～128 U/L）。立位腹平片未見異常。甲狀腺功能檢查示游離三碘甲腺原氨酸30 ng/L （1.45～3.48 ng/L）、 游離甲狀腺素 77.4 pmol/L （9.2～23.9 pmol/L）、 促甲狀腺激素 0.01 mIU/L （0.49～4.67 mIU/L）。 血鉀 3.2 mmol/L，血鈉 133.0 mmol/L，空腹血糖7.88 mmol/L。彩色多普勒示上腹部輕度脂肪肝，下腹部腸管積氣。曾查血尿淀粉酶正常。甲狀腺彩色多普勒示甲狀腺腫大、甲狀腺血流豐富、甲狀腺雙葉結節。全腹部CT示右腎形態欠規則、考慮脾臟被膜下小鈣斑；免疫全項、風濕病抗體正常，Tm-Ab（-），TG-Ab（-）。腫瘤全項示鐵蛋白 1 486 μg/L（13～150 μg/L），余正常；血促腎上腺皮質激素、皮質醇均正常。初步診斷為甲狀腺功能亢進癥（甲亢），入院后5 d加用琥珀酸美托洛爾緩釋片12.5 mg，口服，每日2次，入院第8～10天予0.9%氯化鈉注射液250 mL+注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉注射劑20 mg靜脈滴注，每日1次，第11天予醋酸潑尼松片20 mg，口服，每日1次，治療期間輔以硫普羅寧片0.2 g，口服，每日3次，保肝降酶及靜脈補充能量、電解質，入院第12天復查甲功游離三碘甲腺原氨酸18.76 ng/L，游離甲狀腺素64.6 pmol/L；ALT 143.8 U/L，AST 55.3 U/L，γ-谷氨酰轉移酶 154.5 U/L，堿性磷酸酶91.1 U/L。患者于入院第17天癥狀較前明顯緩解，故未行垂體MRI檢查，出院后入內分泌門診進一步治療,半年后復查甲狀腺功能基本正常。

2 討論

甲亢是甲狀腺腺體本身產生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥，是內分泌系統的常見病、多發病，可累及全身多個器官，產生一系列生理病理變化。典型者表現主要為食欲亢進，多食易饑，體質量下降，大便次數增多甚至腹瀉等消化系統疾病，嚴重者有肝功能異常，臨床以頑固性嘔吐為突出表現者較為少見。中老年甲亢患者表現為食欲減退、厭食，并伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、便秘及腹瀉等癥狀，最易誤診為消化道疾病。本例患者最突出的首要癥狀即為嘔吐。目前甲亢引起嘔吐的機制尚不明確,可能與以下因素有關：（1）甲狀腺激素刺激嘔吐化學感受器觸發區而導致嘔吐[1]。（2）甲狀腺激素引起胃腸神經功能紊亂,胃腸蠕動調節功能紊亂引起嘔吐[2]。（3）甲狀腺素和兒茶酚胺相互作用，使食管下段括約肌中膽堿能和腎上腺能神經比例失調，張力異常，造成反流性食管炎[3]。（4）肝損害。主要表現為ALT及AST的升高，其發生率分別為37%及27%[4]。首診以嘔吐為突出表現的甲亢在臨床上尚不多見,此類患者往往不去內分泌科就診，多就診于消化科，臨床醫生常對此認識不足而忽視甲狀腺檢查，考慮局限于消化系統疾病，再加之中老年甲亢患者癥狀不典型，極易誤診、漏診[5]。在臨床工作中，以惡心、頻繁嘔吐等為主要臨床表現的，按消化系統疾患治療療效不佳者，即使無典型的甲亢表現,體格檢查未觸及甲狀腺腫大,也應在鑒別診斷中考慮到甲狀腺疾患的可能,及時行甲狀腺功能及超聲檢查。

[1]范元碩,彭年春.Graves甲亢以嘔吐為主要表現3例報告[J].貴州醫學，2009,33（1）:56-58.

[2]廖裔學,覃成杜.以嘔吐為主要表現的甲狀腺功能亢進35例臨床分析[J].醫學研究雜志，2008,37（10）：94-95.

[3]馮靜梅,董玉寶.以嘔吐為主要癥狀的甲狀腺功能亢進癥26例分析[J].中國誤診學雜志，2010,10（5）：3225-3226.

[4]Malik R,Hodgson H.The relationship between the thyroid gland and the liver[J].Q J Med,2002,95(9):559-569.

[5]王玉霞,吳志香.淡漠型甲狀腺功能亢進癥 27例誤診分析[J].現代預防醫學,2011,38(2):384-385.