顯微鏡輔助外環下精索靜脈集束結扎術治療精索靜脈曲張53例

楊春生 劉忠澤 蘇運強

研究認為精索靜脈曲張可以影響精子產生和精液質量，是引起男性不育癥的病因之一[1]。目前手術仍是治療精索靜脈曲張伴男性不育的首選方法。我院從1997年開始應用外環下集束結扎法[2]治療精索靜脈曲張至今，近年來嘗試應用改良后的顯微鏡輔助外環下精索靜脈集束結扎術治療精索靜脈曲張，獲得了良好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月—2011年1月無合并癥的精索靜脈曲張患者53例，年齡16～37歲，術前精液分析均有不同程度的精液異常。其中因不育或體檢發現者48例，有明顯臨床癥狀者5例；單側40例，雙側13例。

1.2 方法 取外環下陰囊上方斜形切口，長約4 cm，擠出睪丸，結扎擴張的引帶靜脈及精索外靜脈，顯露精索血管，保護輸精管，囑患者做Valsalwa動作，顯現曲張靜脈，分離，切斷，結扎擴張的粗大靜脈，保護可見淋巴管。于顯微鏡下（“無光”牌SXP-1C×10，上海醫療器械股份公司光學儀器廠）尋找睪丸動脈及淋巴管，以1%罌粟堿滴灑精索表面，利于顯現睪丸動脈，對可疑者，參照文獻[3]可行部分阻斷試驗。于搏動明顯處借助4～6倍顯微鏡仔細分離睪丸動脈，睪丸動脈常有靜脈伴行于血管鞘內，勿漏扎靜脈，分離血管束時注意保護可見淋巴管，有時可見兩支搏動明顯的睪丸動脈。參照文獻[2]行集束結扎靜脈：將精索內余下組織分次予以集束結扎、切斷。處理提睪肌靜脈：尋找擴張的提睪肌靜脈，予切斷、結扎。

2 結果

本組術中均無出血患者。單側者40例手術時間50～70 min，平均（60.00±3.72）min，其中術后精液改善者 27 例，發生睪丸動脈損傷者1例，該例患者術中行顯微鏡吻合，術后隨訪1年無睪丸萎縮；雙側13例手術時間90～120 min，平均（100.00±2.28）min，其中術后精液改善者 6例，發生鞘膜積液者1例。53例患者術后均有不同程度陰囊水腫，于術后2周～1個月自行消退，隨訪6個月～1年均無復發或睪丸萎縮。

3 討論

Goldstein等[4]1992年首次報道了經腹股溝下途徑精索內靜脈顯微外科結扎方法（MV）。Hopps等[5]對VC患者行外環下水平精索顯微解剖研究中發現，精索內靜脈平均11.1條，直徑＞2 mm的精索內靜脈的數目隨VAC分度的加重而增加；引流提睪肌的精索外靜脈平均5.4條；引流睪丸鞘膜的引帶靜脈平均1.7條（發生率為60%～70%）。高位結扎的各種術式均無法處理睪丸引帶靜脈及精索外靜脈，可增加術后復發的概率。Beck等[6]報道漏扎精索外靜脈和睪丸引帶靜脈有7%的復發率。

歐洲泌尿外科學會男性不育癥指南（2010版）指出，在精索靜脈曲張的各種手術方法中，顯微外科手術的復發率最低（0.8%～4.0%），且并發癥最少，但該標準術式對顯微操作技術要求較高，且手術時間相對較長（熟練者雙側手術時間平均也需要180～300 min），故不適宜在基層醫院全面推廣。筆者近年應用改良的顯微鏡輔助外環下精索靜脈集束結扎術治療精索靜脈曲張，相對于標準的顯微鏡精索靜脈結扎術，在不影響手術效果的前提下，通過對手術方法的改良，大大縮短了手術時間，適于在廣大基層醫院推廣。結合臨床，筆者認為：（1）本術式同腹腔鏡精索靜脈結扎術及開放精索靜脈高位結扎術相比，可以同時處理擴張的睪丸引帶靜脈及精索外靜脈，避免了曲張靜脈的漏扎，降低了復發率，有利于術后癥狀改善及精液質量的提高，保留了部分較粗的淋巴管，可以減輕術后陰囊水腫、降低了術后睪丸鞘膜積液的發生率[7]。(2）在外環下精索靜脈結扎術中應用顯微鏡可確切保留睪丸動脈及部分可見淋巴管，同時避免一些微小靜脈的漏扎，從而最大可能地避免復發、睪丸萎縮及術后鞘膜積液的發生，最終改善患者的精液質量，提高妊娠率。在手術前期處理明顯擴張的精索內靜脈時，不需借助顯微鏡，手術后期處理精索內微小靜脈時，采用集束結扎，也不需借助顯微鏡，可以明顯提高手術效率，縮短手術時間，降低手術操作難度，而在分離睪丸動脈及部分淋巴管時，借助顯微鏡操作，可以減少損傷睪丸動脈的概率，提高手術效果。

[1]黃宇烽，潘連軍，黃衛東.男科醫師手冊[M].北京:人民衛生出版社,2009:333.

[2]劉忠澤，李世俊，張福慶,等.經外環集束結扎法治療精索靜脈曲張 16例報告[J].中華泌尿外科雜志,2000,21（1）：48.

[3]杜東嶺，趙國防，鳳儀萍.外環小切口睪丸提出顯微精索靜脈結扎術[J].中華男科學雜志,2002,8（6）：434.

[4]Goldstein M,Gilbert BR,Dicker AP,etal.Microsur gicaling uinal varico celec to my with delivery of the testis:an artery and lymphatic sparing technique[J].JUrol，1992，148(6):1808-1811.

[5]Hopps CV,Lemer ML,Schlegel PN,etal.Intraoperativevaricocele anatomy:a microscopic study of the inguinal versus subinguinal approach[J].JUrol,2003,170:2366-2370.

[6]Beck E,Schlegle PN,Goldstein M.Intraoperative varicocle anatomy:amacroscopic and microseopic study[J].J Urol,1992,48:1190.

[7]陳向鋒，周立新，劉毅東，等.3種精索靜脈曲張手術方式的療效分析（附88例報告）[J].中華男科學雜志，2009,15(5):413-416.