糖尿病腎病血液透析患者低血糖發生的原因及預防

畢素鳳 周 玟 龍 剛

（天津市人民醫院，天津 300121）

糖尿病腎病（Diabetic Nephropathy，DN）是糖尿病常見的微血管并發癥之一，具有發病隱匿、進行性加重的特點，已成為終末期腎衰竭的主要原因。DN導致的慢性腎衰竭占慢性腎衰竭發病率的27．7%［1］，血液透析治療是DN的重要替代治療。透析過程中反復低血糖而導致的各種并發癥是影響患者生活質量的重要因素之一。現就糖尿病腎病血液透析患者低血糖發生的原因及預防措施綜述如下。

1 低血糖發生的原因

1．1 透析液的影響 據多項研究發現，無糖透析液易引起低血糖的發生［2，3］。使用無糖透析液進行血液透析時，受分子梯度的影響，血液中的葡萄糖通過透析膜進入透析液中，導致葡萄糖不斷被清除。使用無糖透析液透析時機體每4h丟失葡萄糖（30±9）g［4，5］。但目前透析液已由醋酸鹽轉變為無糖碳酸鹽透析液，人們從細菌繁殖的觀點考慮認為不含葡萄糖的透析液更安全，而且不易發生高脂血癥。

1．2 血糖波動 DN患者因為腎臟對胰島素的滅活功能受損，而透析后胰島素受體活性增強，使周圍組織對胰島素反應性增強［5］，加上患者食欲降低、惡心、嘔吐、進食不規律，且每次透析丟失葡萄糖等，使接受血液透析治療的DN患者有更高的發生低血糖的傾向［4］。

1．3 透析期間進食 透析期間進食引起低血糖可能與進食誘導胰島素釋放增加，而同時消化吸收入血的糖經透析膜透出有關［6］。但也有學者認為，在透析期間適當進食可預防低血糖的發生［2］。透析期間飲食對血糖的影響尚需進一步研究。

1．4 營養不良 營養不良的患者更容易發生低血糖［6］，可能與機體儲備糖原不足有關。此外，營養不良還可導致患者死亡，翟麗等［7］對112例維持性血液透析患者死亡原因調查發現，DN血液透析患者5年內病死率為90．5%，其中 MIA（營養不良－炎癥－動脈粥樣硬化綜合征）占36．84%，感染占15．79%。其原因可能是透析前患者的胃腸道癥狀較重，再加上糖尿病患者需要長期的飲食控制，導致營養物質攝入減少，發生營養不良使機體對疾病的耐受力降低，且與代謝性酸中毒、感染狀態時蛋白質分解加快等因素有關［8］。

1．5 藥物影響 口服鎮痛藥物右丙氧芬能引起患者血液透析期間反復低血糖［9］。某些降壓藥物如血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）類藥物會增加組織對胰島素及口服降糖藥的反應性，所以糖尿病患者更容易發生低血糖［10］。阿司匹林、β受體阻滯劑等藥物，能延長或增強降糖藥物的作用，同時β受體阻滯劑還能抑制低血糖時交感神經興奮功能，掩蓋低血糖癥狀，導致低血糖極易發生且不易發覺而誤診，以致延誤治療。因此，透析前患者應避免使用上述藥物。

2 預防低血糖的措施

2．1 透析液濃度的合理選擇 當使用無糖透析液時，血液透析患者常發生無癥狀低血糖，雖然含糖透析液可使糖尿病患者透析期間血糖升高，但其減少了低血糖發生的次數和頻率［11］。在透析前30min在透析液中加入葡萄糖，使透析液的糖濃度為1 000mg／L（5．5mmol／L），則透析中不同時段低血糖發生率顯著降低［10］。支持使用含糖透析液的多數學者認為，使用接近生理血糖濃度（5．5mmol／L）的透析液效果最好［3］。含糖透析液不僅能降低低血糖的發生率，還對紅細胞有保護作用，還可減少腎衰竭患者的溶血現象［10］。也有研究發現無糖透析液導致透析后高血糖反應比含糖透析液更明顯［3］。因此，有條件的醫院，應根據患者情況，盡量選擇含糖透析液。至于透析液的最佳含糖濃度需進一步研究。

2．2 透析方式的科學選擇 目前多數DN患者選擇血液透析，但終末期DN患者腹膜透析治療與血液透析治療相比，有血壓更平穩、殘腎功能下降慢、致命性并發癥發病率低等優點，同時能保證一定的透析充分性［1，5］。對于透析方式的選擇，應根據患者的疾病特點、并發癥等進行綜合考慮。

2．3 飲食護理 有效的教育方法能激發患者對飲食限制的順從，從而提高患者的依從性。醫護人員應首先確定患者每日的進食量和進水量，并具體分配到每餐，同時結合病情和患者的飲食習慣進行指導，改善患者的營養狀態，并通過健康教育提高患者飲食依從性。飲食護理的重點在于將血糖控制在正常范圍之內，并糾正低蛋白血癥，預防透析期間低血糖的發生。

2．4 嚴密監測透析過程中血糖變化 血液透析期間無癥狀性低血糖的發生率較高［7］，且低血糖多發生在透析2h及透析結束時，因此，為及時發現患者低血糖，透析過程中，護理人員應嚴密監測血糖變化，尤其在上述兩個時間段。由于多數患者常年行靜脈穿刺，對指尖血糖檢測的疼痛有抵觸心理，導致透析期間血糖檢測率低，因此可采用透析動脈管路電腦血糖檢測，此法與指尖采血所測結果無差異，且可減輕患者痛苦，能提高DN透析患者血糖監測率，從而降低低血糖發生率，并且為透析期間合理調整胰島素用量提供參考［4］。DN患者在透析過程中的血糖最好控制在11～12mmol／L，可減少并發癥的發生［12］。

2．5 正確使用胰島素 由于腎衰竭患者胰島素滅活和排泄減少，藥物易于蓄積。經透析后可改善組織對胰島素的敏感性，因此在透析前減少胰島素用量或調整中效和速效胰島素的比例，可以減少低血糖的發生［5］。也有研究發現使用甘精胰島素，透析期間血糖下降慢，透析結束后血糖恢復快，不容易發生低血糖［4］。這要求護理人員在透析前應根據醫囑或患者的血糖水平適當調整胰島素的用量和比例。

2．6 透析結束前輸注葡萄糖 在透析結束前60min輸注50%葡萄糖溶液100mL，可糾正DN患者在血液透析過程中出現的低血糖，而不引起透析后血糖升高［12］。輸入50%葡萄糖溶液既可以增加有效血容量，同時可以補充DN患者透析過程中糖的流失。

2．7 透析后護理 透析結束時易發生低血糖［5］，因此，透析結束后，囑患者休息30min后再離開透析室。透析當日盡量避免外出，如需外出應隨身攜帶糖果、餅干等，以便及時糾正低血糖。

綜上所述，低血糖是影響DN血液透析患者生活質量甚至生存率的重要因素，目前臨床上采取的預防措施主要包括：透析液及透析方式的合理科學選擇、飲食指導、血糖監測、胰島素合理應用、健康教育等。雖取得一定的效果，但透析過程中低血糖的發生率仍較高，這與護理干預的長期有效性有關。因此，在以后的研究中應注重對患者的認知行為干預，并通過健康教育加強患者治療、飲食等方面的依從性。還應對患者家屬進行健康教育，為患者提供家庭支持。

〔1〕 王海燕．腎臟病學［M］．第2版．北京：人民衛生出版社，1996：1385．

〔2〕 岳英，劉寧．含糖液透析對糖尿病腎病腎衰竭患者血糖的影響［J］．護理學雜志，2008，23（21）：23－25．

〔3〕 孟秀云，姜立萍，陳巢．護理干預對糖尿病腎病血液透析中低血糖的預防作用［J］．護理學雜志，2008，23（13）：11－13．

〔4〕 Hye Seung Jung，Hong Kim，Min Joo Kim，etal．Analysis of Hemodialysis－Associated Hypoglycemia in Patients with Type 2Diabetes Using a Continuous Glucose Monitoring System［J］．Diabetes Technology ＆ Therapeutics，2010，12（10）：801－807．

〔5〕 王質剛．血液凈化學［M］．第2版．北京：北京科學技術出版社，2003：84．

〔6〕 馬祖等，黎映靜，鐘秀紅．糖尿病腎病維持性血液透析狀態下血糖狀況分析［J］．中國中西醫結合腎病雜志，2009，10（4）：344－345．

〔7〕 翟麗，王毓萍，路明．112例維持性血液透析患者死亡原因分析與護理思考［J］．中國實用護理雜志，2006，22（4）：13－14．

〔8〕 金華，陳瑛，李燦．153例終末期腎病維持性血液透析患者生存率及死亡原因分析［J］．延邊大學醫學院學報，2007，30（4）：286－288．

〔9〕 Lee H T，Tseng W C，Tarng D C．Recurrent hypoglycemia in a hemodialysis patient related to propoxyphene treatment［J］．J Chin Med Assoc，2007，70（7）：286－288．

〔10〕 Abe M，Kaizu K，Matsumoto K．Plasma insulin is removed by hemodialysis：evaluation of the relation between plasma insulin and glucose by using S dialysate with or without glucose［J］．Ther Apher Dial，2007，11（4）：280－287．

〔11〕 Burmeister J E，Seapini A，da Rosa Miltersteiner D，etal．Glucose－added dialysis fluid prevents asymptomatic hypoglycemia in regular hemodialysis［J］．Nephrol Dial Transplant，2007，22（4）：1184－1189．

〔12〕 曾牡華，張舜英．老年血液透析患者發生并發癥的原因分析及對策［J］．現代臨床護理，2008，7（7）：2．