糖尿病腎病血液透析患者的護理進展

張 靚

（復旦大學附屬上海市第五人民醫院，上海 200240）

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）又稱糖尿病性腎小球硬化癥，是糖尿病常見和多發的微血管最嚴重并發癥之一，具有發病隱匿、進而腎功能不全、尿毒癥進行性加重的特點［1］。血液透析（hemodialysis，HD）是終末期糖尿病腎病患者維持生命的一種安全、可靠的腎臟代替療法，但是存在著風險大、并發癥多的問題。糖尿病腎病是臨床的一大難題，且多為中老年患者，合并癥較多，護理難度大，病死率高。因而做好糖尿病尿毒癥患者的護理是減少血液透析過程中并發癥的發生，降低病死率，提高患者生活質量的關鍵。本文就糖尿病腎病患者血液透析的護理進展作一綜述。

1 心理護理

糖尿病腎病患者病程長，病情反復，當病情發展到尿毒癥期時，必須進行血液透析來維持生命。張新麗［2］認為，患者由于長期受到疾病的折磨，加上血液透析時發生的不良反應和并發癥，以及疾病對家庭和社會的影響，容易產生焦慮、緊張、自卑、抑郁和悲觀絕望等。有效的心理干預可以使多數患者擺脫絕望、焦慮情緒，并逐步減輕心理壓力，增強戰勝疾病的信心，從而提高生存質量。吳鵬等［3］通過對30例糖尿病腎病患者進行綜合心理護理，使患者對疾病有了正確的認識，心理障礙發生率明顯降低，患者生活質量得到了提高。

2 飲食干預

飲食治療是糖尿病腎病治療的基礎，良好的營養狀況是維持生命的關鍵。據調查，有50%的血液透析患者不依從飲食管理［4］。姚麗文等［5］研究顯示，飲食控制得當能明顯改善患者的營養狀況、腎功能、體重等，影響患者的病程，減少并發癥，提高透析效果，達到更好的治療目的，提高患者的生活質量。了解患者飲食習慣、生理和心理因素，制定符合患者個性需求的食譜，有助于提高患者的食欲。王環等［6］調查提示，在尿毒癥維持性血液透析患者中，強化飲食管理能夠使患者鈣磷代謝紊亂得到較好糾正，是一項重要的輔助治療措施。糖尿病腎病患者一般有蛋白質代謝紊亂，而且血液透析容易造成少量蛋白質的丟失，應指導患者多選擇優質蛋白，如魚、瘦肉、牛奶等，每日攝入蛋白質1．0～1．2g／kg。有高脂血癥者，主張用不含飽和脂肪酸的植物油為主，盡量不食用動物性脂肪。有嚴重低蛋白血癥的患者，可輸入血漿或人血白蛋白。血液透析患者判斷水分限制的最好指標是體重的變動，兩次透析間期體重增加應控制在1．5kg以內為宜；限制鈉鹽的攝入；減少橘子、冬菇、土豆等含鉀高的食物，防止高血鉀。

3 血管通路的維護

3．1 動靜脈內瘺使用的時機 馮玉珍［7］認為，自體動靜脈內瘺的成熟至少需要4～6周，最好3～4個月內使用。張巧根等［8］認為，內瘺成熟需要4～8周，過早使用，因血管壁薄、血管充盈度差，容易造成穿刺失敗，使內瘺受損，從而縮短內瘺使用壽命。陳麗嬋等［1］對35例糖尿病腎病血液透析患者研究顯示，過早（4周）使用內瘺，容易導致血流量不足造成內瘺阻塞。以上文獻顯示，動靜脈內瘺不宜過早使用，否則會縮短內瘺的壽命。

3．2 穿刺方法的選擇 薛麗娜等［9］采用大角度進針，進針角度約為30～45°，針尖刺破血管壁前層后立即減小角度，與血管壁平行進針，結果顯示大角度進針能明顯減輕患者的疼痛感，增加穿刺的成功率，降低血腫的發生率。徐子惠［10］采用改良的穿刺法：動脈穿刺點采用順穿刺法，動脈穿刺點至少距吻合口5cm以上，動脈穿刺點和靜脈穿刺點在同一條瘺管上時，兩點距離至少在10cm以上，結果顯示，動脈端順穿刺法能減少動脈瘤、狹窄、阻塞等內瘺并發癥的發生率，起到延長內瘺使用時間的作用。姚汝俠［11］常規采用繩梯法穿刺，即新穿刺點距離上次進針點至少1cm。由于該穿刺法的穿刺點均勻分布在血管上，使整個血管均輕度擴張，不易產生狹窄。

3．3 穿刺部位的選擇 糖尿病腎病患者的血管易產生硬結、狹窄，影響動脈血流量，穿刺部位需要時常更換，切忌在一個部位定點穿刺，應采用梯繩法或紐扣法。

3．4 常見并發癥的預防

3．4．1 血腫 糖尿病腎病大部分的患者血管脆性大，穿刺時極易發生破損。張宇寧［12］認為，在穿刺時出現血腫，應及時給予冰袋冰敷，24h后熱敷，血腫逐漸消退后，不會影響內瘺的使用。預防的關鍵在于，內瘺應待6～8周“成熟”后方可使用，首次使用要求護士技術熟練，1次穿刺成功，避免在同一部位反復穿刺，穿刺方法采用“繩梯法”，減少皮膚和血管壁瘢痕的形成。

3．4．2 假性動脈瘤 糖尿病腎病患者存在廣泛的血管病變，血管條件差，定點反復穿刺易導致血管壁損傷形成假性動脈瘤。林世磅等［13］研究發現，醫源性損傷已成為假性動脈瘤不可忽視的的病因，應避免在同一部位短時間內反復穿刺，拔針后加壓的位置要準確，壓力要確切，時間要足夠，同時要密切觀察。預防關鍵在于，穿刺時力求熟練、準確，有計劃的穿刺內瘺血管，透析結束拔針時，按壓穿刺點力度要適宜，不可過重，按壓位置應在血管進針處，囑患者抬高穿刺的肢體。

3．4．3 血栓形成 血管狹窄是造成血栓形成的主要原因，導致內瘺阻塞。高凝狀態、高脂血癥、受壓、低血壓、穿刺處壓迫不當等是縮短內瘺壽命的主要因素。張桂芝等［14］研究結果顯示：糖尿病腎病組內瘺失敗率明顯高于非糖尿病腎病組，這是因糖尿病腎病患者由于動脈粥樣硬化，存在廣泛的血管病變，血管條件差，血液粘稠度高，容易形成血栓，堵塞內瘺，影響內瘺的成熟與使用壽命。馬志芳等［15］總結了長期維持性血液透析患者大多伴有高血壓、糖尿病、血管硬化等并發癥，患者血管條件差、內膜增生、高凝狀態、吻合口狹窄、反復穿刺、壓迫止血不恰當、低血壓等原因導致內瘺血流不足，血栓形成，甚至導致內瘺堵塞。預防：①術后盡早抬高肢體，加強術肢鍛煉，加強營養，使血管充分擴張；②做好衛生宣教，保持穿刺部位皮膚清潔、干燥，避免內瘺側肢體受壓和用力過猛，禁止在內瘺側肢體注射、輸液、測血壓，指導患者內瘺側肢體衣著要寬松，以防感染或形成血腫；③有計劃合理使用瘺管，穿刺時要嚴格執行無菌操作，避免在某一點反復穿刺使血管彈性纖維受損，血栓形成，局部瘤樣擴張，內膜增厚，血管狹窄；④透析后指壓10～15min，保持內瘺血管通暢；⑤內瘺術后適當使用抗凝劑以防血栓堵塞內瘺，當有血栓形成時，盡早行外科處理；⑥指導患者自我檢查血管，經常觸摸有無震顫，若震顫消失，盡快就醫，促進瘺管的功能鍛煉，平時多做些握拳運動，屈腕運動，促進血液循環。

4 保持血壓穩定

透析過程中低血壓是最常見的并發癥，周凡力等［16］認為，透析低血壓的主要原因可能是血液超濾和再充盈的失衡。在透析過程中糖尿病腎病患者較非糖尿病腎病患者并發癥的發生率高，低血壓是其常見的臨床表現。糖尿病腎病患者在血液透析時，低血壓的發生率較高，臨床表現復雜、多變，不容易分辨。李曉利［17］的研究表明：在血液透析中進餐的患者低血壓的發生比率明顯高于不進餐的患者，尤其是老年患者，是由于透析后期通過脫水有效循環血量減少得更加顯著，進食后促使胃腸道大量分泌消化液，機體的循環血量將向胃腸道做更多的分配，加重了機體循環血量的不斷減少，進而出現透析相關性低血壓。劉綺文等［18］對37例糖尿病腎病患者的研究卻發現，于透析2h時進餐，進餐量200～250g，兩組患者進餐后發生低血壓、癥狀性低血壓情況差異均無統計學意義。因此，在血液透析過程中進餐的時間、進餐的量與低血壓的發生還需進一步研究。對于有低血壓傾向的患者，給予高鈉序貫透析，必要時給予低溫透析，透析溫度為35．5～36℃；控制脫水量，限制透析期間體重增加過多，及時調整干體重；透析過程中發生低血壓時，立即停止超濾，減慢血流速度，取平臥位，必要時靜脈輸注生理鹽水100～200mL。

5 血糖的有效控制

糖尿病腎病血液透析患者，在每個透析周期都會丟失20～30g的葡萄糖，在無糖透析的情況下，更容易發生低血糖。周凡力等［16］研究發現，使用無糖透析液時，患者發生低血糖為7．6%，使用含糖透析液后，患者發生低血糖明顯下降為1%，有統計學意義。陳麗嬋等［1］對35例糖尿病腎病血液透析患者進行調查發現，有5．7%的患者發生低血糖反應。有研究顯示，糖尿病腎病血液透析患者在透析2h及透析結束時，低血糖的發生率較慢性腎小球病變血液透析患者高［19］。洪霞等［20］研究發現，采用透析3h預防性靜脈推注50%葡萄糖注射液40mL，能有效的控制低血糖癥狀，甚至能不發生低血糖癥狀。糖尿病腎病患者較其他疾病患者在血液透析過程中低血糖的發生率高，容易在透析2h及透析結束時，靜脈推注葡萄糖能預防低血糖的發生。透析過程中要加強巡視，及時詢問患者有無不適，若患者出現反應遲鈍、大汗淋漓、語言障礙等低血糖現象，立即靜脈推注50%葡萄糖40～60mL。注意每個患者胰島素的用量必需個體化，且透析前不能使用胰島素，以免低血糖的發生。

糖尿病腎病患者多為中老年患者，并發癥多，護理難度大。因此需要護理人員根據患者的個體差異情況，制定行之有效的糖尿病腎病患者血液透析的護理干預措施，有效的護理干預措施可控制和延緩病情的發展，減少并發癥的發生，又能提高患者的生存期和生活質量。糖尿病腎病血液透析患者治療的關鍵是要積極控制原發病，保持血壓、血糖的穩定，建立良好的血管通路，改善營養狀況。具體如何實施飲食干預，提高患者對飲食干預的依從性，需要醫生、護士、營養師、患者及家屬的共同參與，也是我們進一步要探討的課題。

〔1〕 陳麗嬋，陳鳳珍．維持性血液透析治療糖尿病腎病的護理［J］．現代醫院，2011，11（2）：91－92．

〔2〕 張新麗．臨床護理路徑在血液透析患者健康教育中的應用［J］．護理學雜志，2009，24（4）：70－71．

〔3〕 吳鵬，陳麗．社區綜合護理干預對糖尿病腎病患者生活質量的影響［J］．中國實用醫刊，2012，39（14）：107－108．

〔4〕 王玉紅，王愛平，楊翔．血液透析患者飲食和液體攝入依從性調查分析［J］．中國健康教育，2007，23（12）：938－939．

〔5〕 姚麗文，熊暉雯，吳鶴瑾，等．飲食干預對腹膜透析患者預后的影響［J］．上海護理，2012，12（6）：5－7．

〔6〕 王環，蘇波峰，梅曉蓉，等．強化飲食管理對維持性血透患者鈣磷代謝的影響［J］．護士進修雜志，2012，27（5）：412－414．

〔7〕 馮玉珍．維持性血液透析動靜脈內瘺40例圍手術期護理干預［J］．齊魯護理雜志，2012，18（20）：26－27．

〔8〕 張巧根，魯愛靜，丁秋珠．維持性血液透析患者動靜脈內瘺閉塞原因分析及防治對策［J］．泰州職業技術學院學報，2010，10（5）：46－47．

〔9〕 薛麗娜，劉金鳳．維持性血液透析患者動靜脈內瘺2種穿刺方法的比較［J］．齊齊哈爾醫學院學報，2011，32（6）：983－984．

〔10〕 徐子惠．改良穿刺法對血液透析患者動靜脈內瘺使用效果的觀察［J］．廣西醫學，2007，29（7）：1084－1085．

〔11〕 姚汝俠．維持性血液透析患者動靜脈內瘺的護理［J］．醫藥論壇雜志，2008，29（18）：126．

〔12〕 張宇寧．糖尿病腎病血液透析患者的護理［J］．河南外科學雜志，2011，17（3）：131－133．

〔13〕 林世磅，余東，關術，等．血液透析并發假性動脈瘤的分型與治療［J］．現代醫院，2012，12（1）：47－48．

〔14〕 張桂芝，李寒，陳凱．糖尿病腎病病人行血液透析充分性的相關性研究［J］．護理研究，2007，21（12A）：3130－3133．

〔15〕 馬志芳，向晶，曾鵬，等．動靜脈內瘺超聲引導下穿刺溶栓的療效觀察［J］．中國血液凈化，2010，9（10）：574．

〔16〕 周凡力，鄒貴勉，車文體，等．含糖透析液對糖尿病透析患者透析低血糖和低血壓的影響［J］．中國血液凈化，2010，9（2）：91－93．

〔17〕 李曉利．血液透析中進餐對老年尿毒癥患者血壓的影響［J］．中國現代醫生，2012，50（7）：154－156．

〔18〕 劉綺文，陳笑佟，陳海英．血液透析中進餐對糖尿病腎病與非糖尿病腎病患者血壓的影響［J］．護理學報，2010，17（8A）：43－44．

〔19〕 馬祖等，黎映靜，鐘秀紅．糖尿病腎病維持性血液透析狀態下血糖狀況分析［J］．中國中西醫結合腎病雜志，2009，10（4）：344－345．

〔20〕 洪霞，董荷白．血液透析3h靜脈推注50%葡萄糖注射液40ml預防透析患者低血糖的探討［J］．實用醫技雜志，2011，18（8）：892－893．