金昌地區(qū)老年患者下呼吸道感染銅綠假單胞菌耐藥性變遷分析

毛菊秀，潘萬俊，夏曉黎，趙 霞，林 明（.金昌市人民醫(yī)院，甘肅金昌 73700；.中國人民解放軍95876部隊(duì)醫(yī)院，甘肅金昌 73400）

銅綠假單胞菌（PAE）是導(dǎo)致醫(yī)院感染，尤其是醫(yī)院下呼吸道感染的常見致病菌之一。本研究回顧性分析了住院老年患者醫(yī)院下呼吸道感染痰標(biāo)本中分離的PAE耐藥性變遷，以期為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2012年10月金昌地區(qū)3所醫(yī)院下呼吸道標(biāo)本分離獲得PAE的住院老年下呼吸道感染患者326例，年齡65～88歲，平均76.5歲，男188例、女138例，原發(fā)病包括慢性阻塞性肺疾病163例、腦血管疾病56例、心血管疾病48例、糖尿病35例、惡性腫瘤22例、自重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）轉(zhuǎn)出的患者7例。入選者同時(shí)符合以下條件：下呼吸道分泌物黃色或黃白色、黏稠；肺內(nèi)均可聞及不同程度濕啰音或干啰音；X線胸片示雙肺或多肺葉浸潤(rùn)性病灶。

1.2 方法 采集患者深部痰、氣管插管、氣管切開吸引物、防污染毛刷洗刷液或肺泡灌洗液等標(biāo)本，參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定，采用美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)2010年版標(biāo)準(zhǔn)推薦的紙片擴(kuò)散法（K－B）進(jìn)行藥敏試驗(yàn)檢測(cè)及結(jié)果判斷。以連續(xù)超過2次培養(yǎng)出同一種病原菌或同一培養(yǎng)皿培養(yǎng)出不超過2種病原菌且屬優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)為陽性。同一患者相同類型標(biāo)本1周內(nèi)分離的菌株視為同一菌株，不重復(fù)統(tǒng)計(jì)。藥敏紙片均購自英國OXOID公司。質(zhì)控菌株銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922購自甘肅省臨床檢驗(yàn)中心。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用WHONET5.6軟件對(duì)藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

3年整體而言，APE對(duì)亞胺培南、丁胺卡那、美洛培南、頭孢哌酮／舒巴坦的耐藥率相對(duì)較低，對(duì)左氧沙星和氨曲南的耐藥率高達(dá)51.8%和56.1%。年度比較顯示，對(duì)頭孢他啶的耐藥率上升最為明顯，其次為頭孢吡肟和氨曲南。見表1。3年共分離泛耐藥菌株13株，占3.7%，均來自氣管切開患者，包括7例從ICU轉(zhuǎn)出的患者。

表1 326株P(guān)AE對(duì)12種抗菌藥物的耐藥率（%）

續(xù)表1 326株P(guān)AE對(duì)12種抗菌藥物的耐藥率（%）

3 討 論

PAE廣泛分布于自然環(huán)境中，傳播途徑多，既可引起外源性感染，也可因患者免疫力降低引起內(nèi)源性感染，是醫(yī)院下呼吸道感染的主要條件致病菌之一。PAE耐藥性逐漸增強(qiáng)，且泛耐藥菌株不斷增多，加大了臨床治療的難度。尤其是老年患者，由于生理功能衰退，免疫功能低下，若患有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病或接受侵入性診療，更易使其成為PAE感染的好發(fā)人群。PAE對(duì)各種藥物的耐藥率高低不一，但均超過10.0%。對(duì)治療革蘭陰性桿菌感染最為有效的碳青霉烯類藥物亞胺培南和三代頭孢類藥物頭孢他啶的耐藥率分別為23.0%、36.8%，對(duì)氨曲南的耐藥率更高達(dá)56.1%，考慮與本地區(qū)上述藥物臨床用量較大有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道，使用過亞胺培南的患者產(chǎn)生耐藥性的概率是未使用患者的24倍[1－3]。故在治療PAE感染時(shí)應(yīng)注意合理使用碳青霉素類等抗菌藥物。本組資料顯示，2010～2012年P(guān)AE耐藥率整體呈上升趨勢(shì)，以頭孢他啶最為明顯，其次為頭孢吡肟、氨曲南等。PAE具有復(fù)雜的耐藥機(jī)制，例如外膜蛋白變異可導(dǎo)致其對(duì)β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥，主動(dòng)外排系統(tǒng)的出現(xiàn)則是導(dǎo)致固有耐藥性和獲得多藥耐藥性的主要因素。2010～2012年P(guān)AE對(duì)左氧氟沙星耐藥率由44.1%上升至56.9%，可能與近年來廣泛使用氟喹諾酮類抗菌藥物有關(guān)。PAE對(duì)氨基糖苷類藥物的耐藥率也較高，其耐藥機(jī)制主要是菌體產(chǎn)生修飾酶。復(fù)合抗菌藥物頭孢哌酮／舒巴坦和哌拉西林／他唑巴坦對(duì)PAE均具有較強(qiáng)抗菌活性，前者更顯著，平均耐藥率為20.9%。對(duì)美洛培南的耐藥率未見升高，可能與本地區(qū)使用量較少有關(guān)。整合子對(duì)PAE耐藥性和多藥耐藥性的形成同樣起著重要的作用[4－5]。

泛耐藥PAE可導(dǎo)致極高的死亡率，應(yīng)引起高度重視。本次共分離獲得13株泛耐藥PAE，占3.7%，低于其他地區(qū)報(bào)道的20%[6]，可能與地區(qū)差異及受實(shí)驗(yàn)條件所限有關(guān)。本組13株泛耐藥PAE均分離自氣管切開的危重患者，包括7例從ICU轉(zhuǎn)出的患者。分離自ICU的泛耐藥菌株明顯多于普通病房，除與ICU患者原發(fā)病危重、免疫力低下有關(guān)外，也與長(zhǎng)期接受侵入性診療、大量使用碳青霉素類抗菌藥物等因素有關(guān)[7]。臨床抗菌藥物使用不規(guī)范、不合理則是導(dǎo)致泛耐藥細(xì)菌產(chǎn)生與流行的重要因素[8]。應(yīng)用氟喹諾酮類藥物和β－內(nèi)酰胺類藥物，如阿莫西林／克拉維酸、三代頭孢或亞胺培南，是導(dǎo)致多藥耐藥PAE醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。環(huán)境污染及醫(yī)務(wù)人員的手污染可引起交叉感染，而使用受污染的吸痰管、氣管插管、呼吸霧化器是造成呼吸道感染及傳播的重要因素。因此應(yīng)盡量減少對(duì)ICU患者使用各種侵入性診療措施的頻次及各種導(dǎo)管的留置時(shí)間，對(duì)于病情允許者應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入普通病房。

老年患者下呼吸道感染有其獨(dú)特性，其病原菌分布及耐藥性在不同地區(qū)、不同等級(jí)醫(yī)院存在一定的差異。依據(jù)藥敏結(jié)果合理用藥是有效避免病原菌耐藥性增強(qiáng)和產(chǎn)生多藥耐藥菌株的關(guān)鍵。出現(xiàn)PAE局部流行或檢出多藥耐藥菌株時(shí)，應(yīng)隔離患者以控制PAE的傳播。對(duì)已發(fā)生感染或有早期感染癥狀的患者，應(yīng)盡早結(jié)合癥狀、體征，并參考當(dāng)?shù)夭≡退幮蕴卣鲗?shí)現(xiàn)合理用藥。

[1]裴保香，秦攀，羅燕萍.銅綠假單胞菌耐藥性與抗拒藥物用量變化的相關(guān)性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（7）：993－995.

[2]徐晶，靖杰.銅綠假單胞菌醫(yī)院感染的現(xiàn)狀及耐藥性[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，19（1）：53－54.

[3]許景艷，歐陽建，張啟國，等.惡性血液病粒細(xì)胞缺乏患者耐亞胺培南銅綠假單胞菌膿毒癥3例的報(bào)道[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（15）：1962－1964.

[4]蔡璇，施菁玲，楊相升，等.下呼吸道感染銅綠假單胞菌的耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（18）：2485－2486.

[5]Quinteira S，Sotlsa JC，Peixe L.Characterization of in100，a new integron carrying metallo－β－lactamase and a carbenicillinase，from Pseudomonas aeruginosa[J].Antimicrob Agents Chemother，2005，49（1）：451－453.

[6]褚云卓，田素飛，年華，等.2010年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)告：老年患者細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（1）：39－43.

[7]楊慧，向平超，郭偉安，等.RICU多重耐藥及危險(xiǎn)因素分析[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2010，9（1）：19－22.

[8]蔣志軍，周志芳.重癥監(jiān)護(hù)病房患者泛耐藥菌株的分布及相關(guān)因素分析[J].中國病原生物學(xué)雜志，2009，4（10）：777－781.