該院抗菌藥物應用情況分析

顏玉紅

四平市第四人民醫院藥劑科，吉林四平 136000

抗菌藥物是治療感染不可缺少的藥物， 目前臨床不斷應用各種療效好、低毒性的抗菌藥物，使臨床用藥可選性大大增加。但因臨床上不合理的使用，細菌耐藥日益嚴重。該研究2012 年1月—2012 年12 月對7 800 張處方進行抗菌藥物使用情況分析，探討門急診對于抗菌藥物使用的合理性及變化情況，以為安全、有效、經濟的使用抗菌藥物提供參考。 現報道如下。

1 臨床資料

隨機抽取門急診處方共7 800 張，依據衛生部最新《抗菌藥物臨床應用指導原則》及相關文獻資料，將使用抗菌藥物處方進行分類、整理及統計分析，包含項目有使用抗菌藥物種類，使用率、DDDs（該藥品消耗量/該藥品 DDD 值），以及合理使用二聯、三聯抗菌藥物的比例，同時對抗菌藥物的用法、用量、配禁忌，合并用藥等情況進行評價。

表1 使用頻率前8 位抗菌藥物類別

表2 使用頻率前10 位抗菌藥物的品種

2 結果

2.1 抗菌藥的使用率及聯用情況

7 800 張處方當中采用抗菌藥物處方有1 975 張，占所查處方數為39.5%，其中，單種抗菌藥物處方為2 730 張，2 種聯合應用抗菌藥物的處方894 張，3 種聯合應用抗菌藥物的處方17 張，不合理應用抗菌藥物的處方187 張， 分別占應抗菌藥物處方總數的 35 %、11.46 %、0.21 %、2.39 %。

2.2 不合理使用抗菌藥物的情況

在7 800 張處方中，有203 張處方屬于不合理使用，占抗菌藥物處方的 10.28%，見表3。

表3 不合理使用抗菌藥物情況

表4 DDDs 排序前10 的抗菌藥物

3 討論

該次抽查處方結果表明該院門診、 急診處方抗菌藥物使用率為39.5%，低于衛生部最新規定的45%[1]

使用率的要求，第三代頭孢菌素使用率較高，這可能與部分臨床醫生不根據病原菌檢測，單憑經驗選擇高端，廣譜抗菌藥物有關。 該院在2012 年針對特殊使用的抗菌藥物制定了一系列相關規定，并加強了臨床藥師對抗菌藥合理使用的監督指導，第四代頭孢菌素的使用頻率明顯下降，品種數也明顯減少。 其中給藥方案、重復用藥，溶媒不當、拮抗作用、熬合作用一集不良反應等是不合理處方的主要表現。

3.1 給藥方案

在抽查的處方中發現青霉素G 鈉的日劑量1 次/d 2 靜滴，β-內酰胺類對大多數細菌的抗菌后效應（PAE）較小，殺菌效果主要取決于其血藥濃度超過所對細菌的最低抑菌濃度{MIC}的時間，即 T>MIC。 β-內酰胺類的血漿半衰期對 T>MIC 有影響[2]。 多數青霉素的血漿半衰期約為30~60 min,故青霉素G 鈉的日總量應分4 次給藥方能維持有效的血藥濃度。

3.2 重復給藥

通過該次分析發現該院門急診二連用藥有許多不合理之處，如注射用青霉素與阿莫西林顆粒聯用，療效不一定增加，應為兩者競爭作用靶位而產生藥理拮抗，使毒性增加。 又如，口服克拉霉素同時靜脈滴注青霉素，因青霉素為殺菌劑，在細菌的繁殖期起作用，而克拉霉素是抑菌劑，抑制了細菌的繁殖，青霉素起不到殺菌作用，從而影響了療效，還易引起細菌耐藥。 氨芐西林+青霉素鈉屬同類品種， 羅紅霉素+克林霉素同時使用也屬于同類品種聯用，其作用部位相同，非常有機會競爭同一部位而導致拮抗現象發生，造成藥效降低以及發生不良反應，可引發正常菌群失調，易繼發真菌感染，所以不宜聯用。 門診患者多為輕中度疾病，療程短的特點，多數醫生都是根據經驗選藥，而個別醫生直接選用了第三代頭孢菌素加內酰胺酶抑制劑的抗菌藥物，用藥起點高，抗菌過寬，影響了患者的正常菌群平衡，容易造成二重感染。

3.3 溶媒不當

在所抽查處方中發現多例青霉素鈉注射液用葡萄糖作溶媒劑，這屬于溶媒不當，因青霉素鈉在中性溶液中穩定。 酸性或堿性溶液中可加速分解。 葡萄糖注射液屬于偏酸性（pH3.2~5.5）能夠加速青霉素鈉分解，導致其抗菌活性的下降，而且很容易產生致敏產物，造成過敏反應的發生幾率增加，因此靜滴時宜選用中性的0.9%氯化鈉溶液。

3.4 拮抗作用

克林霉素與紅霉素聯合使用， 因均作用于細菌核糖體50S亞基，合用時競爭相同靶位而導致拮抗作用產生，克林霉素與頭孢唑肟聯合使用，頭孢唑肟為速效殺菌劑，對靜止期的細菌幾乎不起作用，只對繁殖期的細菌起作用，克林霉素是細菌生長效率抑菌劑，兩者聯用會出現拮抗作用，應避免聯用。

3.5 熬合作用

此類現象主要出現在氟喹諾酮類，如左氧氟沙星與含鎂、鋁的制劑、酸劑、鐵劑等含金屬離子的藥物合用形成熬合物，使左氧氟沙星吸收減少，建議避免同時使用，而應間隔幾小時服用。

3.6 不良反應

左氟氧沙星與茶堿類合用時，可能由于細胞素P450結合部位的競爭性抑制，致茶堿類自肝清除率明顯減少，消除半衰期延長，出現茶堿類，有關中毒癥狀的，如惡心、震顫、情緒激動等，聯用時應測定茶堿類血藥濃度和及時調整劑量。 左氧氟沙星與美洛昔康不宜合用，因喹諾酮類與非甾體抗炎藥合用，可能增加對中樞神經系統的刺激，并有發生驚厥的危險性[3]。 克林霉素+頭孢哌酮+甲硝唑可使偽膜性結腸炎增加[4]，克林霉素和甲硝唑都對厭氧菌有作用，不應同時使用，建議用頭孢哌酮與甲硝唑合用即可。

[1]衛生部.醫院感染管理規范[S].衛生發[2000]431 號.

[2]王睿.臨床抗感染藥物治療學[M].北京;人民出版社，2006:663.

[3]國家藥典委員會.臨床用藥須知[S].北京：人民衛生出版社，2005:545-564.

[4]顧覺奮.抗生素的合理應用[M].上海：上?？茖W技術出版社，2005:182.