急性主動脈夾層誤診2例分析

于孔瑋

急性主動脈夾層誤診2例分析

于孔瑋

主動脈夾層是心血管疾病的災難性危重急癥［1］, 如不及時救治, 48 h死亡率高達50%。早期診斷和即時進行正確治療, 可明顯降低死亡率。

1 一般資料

例1：女, 54歲, 既往高血壓病史6年, 于勞累中突發呼吸困難入院。入院時：BP 200/120 mmHg, 口唇發紺, 雙肺聞及廣泛干濕羅音, 心律規則, 心率100次/min, 心尖部聞及3/6級收縮期雜音, 腹平軟, 腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張, 肝脾未觸及, 雙下肢無浮腫。初步診斷為：急性左心衰竭、高血壓病3級、高血壓性心臟病。入院后給予嗎啡、利尿、擴血管藥等治療, 胸悶、氣短好轉。24 h后, 無明顯誘因,胸悶、氣短再次加重, 請主任查房時聽診發現胸骨右緣可聞及2/6級哈氣樣舒張期雜音, 疑有主動脈夾層。心臟超聲示：升主動脈夾層, 可見到真假腔, 主動脈環明顯擴大, 確診為主動脈夾層, 立即轉到上級醫院。

例2：68歲男性, 既往高血壓病史多年, 因腰痛10 h, 胸痛氣短4 h入院。10 h前于活動中突然出現左側腰部難以忍受的撕裂樣劇痛, 休息后好轉, 4 h前出現胸痛、氣短入院、無放射痛。入院時體格檢查：BP 160/100 mmHg、P 120次/min, 雙肺呼吸音清, 未聞及干濕羅音, 心律規則, 心率120次/min, 心臟各瓣膜區未聞及病理型雜音。腹平軟, 腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張, 肝脾未觸及, 雙下肢無浮腫。心電圖示：竇性心動過速,V4-V6導聯T波倒置, 急測心肌酶CK、CK-MB、CTNI均正常。初步診斷：1.冠心病 不穩定性心絞痛；2.高血壓病3級；3.腎結石。給予擴冠、抗血小板、止痛等治療, 胸痛好轉, 但腰痛未緩解, 出現陣發性加重, 伴大汗淋漓, 給予泌尿系超聲檢查未發現結石。入院第5日出現氣短加重, 端坐呼吸, 肺部聽診發現左肺呼吸音消失, 急行肺CT檢查：雙側胸腔積液, 左側大量積液。平掃縱隔CT可見雙腔結構, 增強掃描主動脈假腔大于真腔。故診斷為主動脈夾層明確, 立即轉入上級醫院。

2 討論

上述第一例女患, 以急性左心衰竭為主要癥狀, 易誤診為高血壓性心臟病。高血壓患者突然發生急性左心衰竭, 不一定是高血壓性心臟病引起的左心衰竭, 少數近側主動脈夾層患者可能以急性左側心力衰竭為首發癥狀或主要癥狀, 此時可能未注意到主動脈瓣新出現的舒張期雜音［2］。由于患者有高血壓病史誤診為高血壓性心臟病合并急性左心衰竭, 也可能發現主動脈瓣區出現的雜音而誤診為風心病。故在主動脈瓣區聞及新出現的舒張期雜音, 不論其如何短促, 提示主動脈夾層的可能, 此時應立即做心臟超聲檢查。

第二例患者, ( 1 )以腰痛嚴重被誤診為腎結石, 5%～8%的主動脈夾層由于假腔壓迫一側或雙側腎動脈, 可引起腎缺血,腎梗死, 可能出現劇烈的腰痛, 血尿, 易誤診為腎結石, 腎絞痛。( 2 )以胸腔積液為主要表現而發生誤診, 主動脈夾層可能并發胸腔積液、積血, 以左側多見, 可能發生夾層的主動脈周圍發生炎癥波及胸膜, 也可能夾層血腫破入胸腔, 可出現胸痛、呼吸困難咳嗽或咯血等, 有可能出現出血性休克。

由于主動脈夾層臨床表現錯綜復雜［3］, 當某一癥狀為突出表現時極易發生誤診, 所以我們一定要提高對主動脈夾層的認識, 加強診斷意識。

［1］ 陳國偉, 鄭宗鍔.現代心臟內科學.第二版.長沙：湖南科學技術出版社, 2002:1379-1396.

［2］ 張寧仔, 杜日映.心血管病鑒別診斷學.北京：人民軍醫出版社,2004.

［3］ 張文博.心血管病診斷常見誤區與防范.北京：人民軍醫出版社,2008.

116400 遼寧省莊河市中心醫院心內科