腹腔鏡精索靜脈高位結扎術22例手術分析

劉嵐冰

精索靜脈曲張是引起青年男性不育的一個常見病因，是精索靜脈血液滯留，使精索蔓狀靜脈叢擴張、屈曲和變長。發病率約占男性人群的10% ～15%，多見于青壯年，臨床表現為陰囊下墜脹痛和不育癥。2011年1月至2012年4月我們為22例患者用腹腔鏡行精索靜脈高位結扎術，取得了良好的治療效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例患者18～45歲，平均27.8歲，均為左側，為中、重度靜脈曲張以陰囊下墜脹痛不適就診16例，占72.7%，以不育癥就診6例，占27.3%。表現為患側陰囊松弛下垂，可觸及曲張靜脈似蚯蚓團塊，平臥時消失或減輕，彩色多普勒超聲檢查示血管內徑2.0～4.5 mm，平均2.8 mm，均有血液返流，均行泌尿系彩超排除繼發性病變。

1.2 手術方法 腹腔鏡的手術方法是采用經腹腔徑路，術前不留置導尿管，排凈尿后讓患者平臥位，頭低腳高，左側略高，全麻醉。臍下做弧形或直切口約1 cm，布巾鉗盡量提拉切口兩端皮膚，逐層切開腹膜，置入10.5 mmTrocar，置30°腹腔鏡，觀察Trocar位置及腸管有無損傷后，在腹腔鏡直視下于左側麥氏點位置入5 mm Trocar，右側麥氏點位置入10.5 mm Trocar，于內環上方透過腹膜找到呈藍黑色的精索靜脈，經牽拉精索證實。距內環口2～3 cm處沿精索血管表面剪開側腹膜1～1.5 cm，整束游離出精索靜脈血管約2 cm，然后用2枚Hemo-o-lock不可吸收鋏結扎血管束，兩個Hemo-o-lock不可吸收鋏間距不小于0.5 cm，不分支游離精索內動脈、靜脈，不切斷精索血管，探查無明顯活動出血，放出腹內CO2氣體，拔出Trocar縫合切口。

2 結果

22例手術均順利完成，手術時間5～40 min，平均20 min，術中基本無出血，無腸管及血管損傷。患者術后12 h下床活動，1 d后進食，均未應用鎮痛藥物，術后1～5 d出院，平均住院3 d，隨訪1～16個月均無復發及睪丸萎縮。

3 討論

精索靜脈曲張是青年男性常見病之一，發病率約占男性人群的10%～15%，多見于青壯年。精索靜脈曲張的診斷較為簡單，可通過彩超確診。臨床上按曲張程度分為Ⅲ度，Ⅰ度:局部體征不明顯，囑患者增加腹壓時顯現曲張靜脈;Ⅱ度:外觀正常，觸診可摸到曲張的靜脈;Ⅲ度:可于陰囊表面看見曲張靜脈如同成團蚯蚓，觸診視診均較明顯。平臥時曲張的靜脈應縮小或完全消失，如不消失，則考慮為繼發性精索靜脈曲張。精索靜脈曲張可影響精子產生和精液質量，是導致男子不育的因素之一，因此，青年患者需早期手術治療。以往手術方法為開放手術，主要有經腹股溝和經腹膜后途徑行精索靜脈結扎術，其療效可靠，但患者創傷大，術后康復慢，住院時間長;腹腔鏡下經腹腔精索靜脈高位結扎術，手術效果優于開放手術，且與開放手術相比，腹腔鏡精索靜脈高位結扎術還具有創傷小，康復快，住院時間短等優勢，而且用同一切口可同時處理雙側病變。自1990年Sanchez首先將腹腔鏡用于精索靜脈高位結扎術以來，目前已被廣大醫生及患者所接受，已經成為治療精索靜脈曲張的常規成熟手術。

與傳統開放手術相比，腹腔鏡精索靜脈高位結扎術的優越性已經廣泛被醫務界所公認，然而，手術中能否將精索內動靜脈集束結扎，是近年來眾多泌尿外科醫生探討較多的問題。男性睪丸、附睪血液供應的動脈主要有三個來源:第一個是精索內動脈，其發源于腹主動脈;第二個是輸精管動脈，其發源于膀胱上動脈;第三個是提睪肌動脈，其發源于腹壁下動脈。由于輸精管動脈和提睪肌動脈都是在腹股溝管內環口以下匯入精索血管，而腹腔鏡精索內動靜脈結扎的位置在內環的上方，因此高位集束結扎精索內動靜脈并不會影響睪丸、附睪的血液供給導致睪丸萎縮。反而為了特意保留精索內動脈的腹腔鏡精索靜脈高位結扎術，為了避免損傷精索內動脈，分支游離靜脈結扎時，常常導致圍繞動脈的細小靜脈被漏扎，導致術后精索靜脈曲張復發手術失敗。我們認為腹腔鏡精索內靜脈高位集束結扎的優點是:結扎徹底防止遺漏、簡化操作縮短手術時間，不易損傷輸精管，不會引起睪丸萎縮。本組22例均行腹腔鏡精索內靜脈高位集束結扎，術后無一例復發及睪丸萎縮。

通常腹腔鏡手術多數采用氣腹針穿刺進入腹腔后造氣腹，再置入Trocar，而我們認為，對于腹腔鏡手術起步階段主張逐層切開至腹膜，切開腹膜置入第一個Trocar較為安全。很多醫院做腹腔鏡精索內靜脈高位結扎手術時，多采用鈦夾，但是鈦夾有諸多不安全因素，如鈦夾夾閉不全不牢，安放位置不佳及反復牽拉局部組織，均可使鈦夾松動、脫除，出現靜脈夾閉不全手術失敗或腹腔內出血導致休克等嚴重并發癥的發生。本組22例均使用Hemo-o-lock不可吸收鋏雙重夾扎，安全效果確切，無一例因靜脈結扎不牢靠術后復發及術后腹腔出血等并發癥的發生。

總之腹腔鏡精索內靜脈高位結扎術是療效確切、操作簡單、易于廣泛推廣的手術方式。