超聲定位徒手穿刺行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)的體會(huì)

陳芳 孫健

經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)是泌尿外科常用的治療手段，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)已被普遍應(yīng)用于臨床。文獻(xiàn)報(bào)道的超聲引導(dǎo)大多采用穿刺探頭或穿刺引導(dǎo)架［1-3］。本組病例采用超聲十字交叉法定位后，徒手進(jìn)行穿刺，也獲得較高的成功率。現(xiàn)將我們的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年12月至2012年10月行PCN術(shù)的157例患者，其中男67例，女90例，年齡23～67歲，平均42.1歲。腎造瘺目的:永久性引流尿液2例，暫時(shí)性引流尿液控制病情33例，經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)前造瘺122例。157例患者中腎結(jié)石53例，輸尿管結(jié)石34例，其中腎結(jié)石并輸尿管結(jié)石70例;腎積水124例，其中重度積水32例，中度積水34例，輕度積水58例;無(wú)腎積水33例。患者體型正常92例，肥胖者47例，偏瘦者18例。

1.2 儀器和方法 采用便攜式GE vividi及LOGIQ BOOK XP彩色超聲檢查儀，凸陣探頭，頻率3.5 MHz。術(shù)前常規(guī)完成血、尿常規(guī)，肝腎功能，凝血功能，X線尿路平片、靜脈尿路造影及常規(guī)超聲檢查等各項(xiàng)相關(guān)檢查。122例PCN在手術(shù)室完成，硬膜外麻醉，留置輸尿管導(dǎo)管后，患者取腹部墊高的俯臥位或腰部墊高的側(cè)臥位，使肋間隙增寬，便于穿刺。采用超聲十字交叉法(即90°相交的長(zhǎng)軸與短軸切面中線重合)確定穿刺點(diǎn)位置、進(jìn)針的方向、角度，同時(shí)測(cè)量穿刺深度。常規(guī)消毒鋪巾，采用18 g穿刺針經(jīng)皮穿刺，沿超聲確定的方向進(jìn)針，至預(yù)定深度有突破感后，拔除針芯，見有尿液流出，表明穿刺針進(jìn)入腎盞或腎盂，穿刺成功。隨即將導(dǎo)絲經(jīng)針鞘置入腎盂，退出針鞘，擴(kuò)張并留置F16或F18的Peel-away鞘，建立經(jīng)皮腎鏡碎石通道。非手術(shù)患者34例PCN在超聲介入室進(jìn)行，1例在ICU床邊進(jìn)行。采用2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，定位及穿刺方法同前，術(shù)畢放置腎造瘺管，接集尿袋，皮膚縫線固定引流管防止脫落。術(shù)后超聲復(fù)查確保引流管位于腎盂內(nèi)并且調(diào)整位置以確保引流通暢。若在消毒鋪巾后穿刺不成功，需要再次定位時(shí)，則須用無(wú)菌腔鏡塑料護(hù)套包住探頭，用無(wú)菌生理鹽水作耦合劑，再次掃查定位，可先找到穿刺針在體內(nèi)的位置，調(diào)整方向和角度后行二次穿刺。

2 結(jié)果

本組157例患者，121例穿刺中盞，7例穿刺上盞，29例穿刺下盞。109例(69.43%)一次穿刺成功，其中重度腎積水32例，中度腎積水34例，輕度積水35例，無(wú)腎積水8例。41例(26.11%)第二次穿刺成功，其中輕度積水22例，無(wú)腎積水19例。有7例(4.45%)徒手穿刺失敗，為1例輕度積水和6例無(wú)積水患者，改用穿刺架實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺成功。無(wú)一例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后部分病例出現(xiàn)腎周少量積血、血尿、體溫升高等輕微并發(fā)癥未做特殊處理，均自行緩解。

3 討論

PCN是泌尿外科常用的治療手段，開放性腎造瘺術(shù)因其創(chuàng)傷大并發(fā)癥多，已普遍被微創(chuàng)的PCN所取代。以往PCN多用X線定位，但存在接觸放射線，軟組織分辨率差以及造影劑對(duì)腎功能不全患者的影響等問題［4］。超聲能清晰顯示腎輪廓及腎實(shí)質(zhì)厚度，清晰分辨腎盞腎盂及輸尿管開口的位置關(guān)系，準(zhǔn)確判斷腎積水程度，超聲引導(dǎo)還可避開大血管，避免周圍臟器的損傷，已被廣泛應(yīng)用。超聲引導(dǎo)大多采用穿刺探頭或穿刺引導(dǎo)架。本組病例均采用超聲十字交叉法定位后，徒手進(jìn)行穿刺。本法可以減少消毒穿刺探頭和安裝穿刺架過程，避免將消毒后的探頭攜帶至手術(shù)室的過程中可能出現(xiàn)的問題，以及連臺(tái)手術(shù)之間探頭和穿刺架消毒的問題，更加便捷省時(shí)。特殊情況如ICU患者需要床邊穿刺時(shí)，也比較方便。有經(jīng)驗(yàn)的操作者大多可一次穿刺成功，本組一次穿刺成功率為69.4%，兩次穿刺成功率為95.5%。我們的體會(huì)有如下。

3.1 患者體位 患者取腹部墊高的俯臥位或腰部墊高的半側(cè)臥位，我們感到半側(cè)臥位更具優(yōu)越性，即平躺后墊高患側(cè)，傾斜角度以使穿刺針能水平方向進(jìn)針為好。半側(cè)臥位患者較為舒適，可避免長(zhǎng)時(shí)間俯臥位造成對(duì)心肺功能的影響，甚至呼吸困難等。尤其心肺疾病患者及肥胖者對(duì)長(zhǎng)時(shí)間俯臥位更難以耐受。穿刺過程中如需特殊處置和搶救，該體位也比俯臥位更加便捷。

3.2 確定穿刺點(diǎn) 選擇PCN穿刺點(diǎn)的原則是體表最接近腎臟的點(diǎn)，或是腎積水最大處也通常是腎皮質(zhì)最薄處。通常選擇在第11肋下或12肋下，腋后線和肩胛下角線之間，穿刺目標(biāo)一般選擇腎中盞，采用十字交叉法選擇積水的中點(diǎn)。如果腎臟位置較高或較低時(shí)，又或者腎上盞或腎下盞積水明顯時(shí)，可選擇穿刺腎上盞或下盞。建立的通道應(yīng)盡量使腎鏡進(jìn)入后便于觀察各個(gè)腎盞，并有可能取出其他腎盞結(jié)石，同時(shí)也要考慮是否方便進(jìn)入輸尿管清除可能沖入的碎石。穿刺點(diǎn)越靠近腋中線，腎臟越接近冠狀切面，此時(shí)腎集合系統(tǒng)的寬度(前后徑)最小，特別是積水量小時(shí)，穿刺相對(duì)困難。肩胛下角線穿刺相對(duì)容易，但術(shù)后留置管太靠后不利于患者臥床，引流管也容易受壓打折而閉塞，因此盡量在腋中線與肩胛下角線之間選擇合適的穿刺點(diǎn)。

3.3 穿刺方向及角度 超聲定位時(shí)，保持探頭與皮膚垂直是保證穿刺方向準(zhǔn)確的關(guān)鍵。在長(zhǎng)軸和短軸切面確定穿刺點(diǎn)時(shí)，探頭要始終保持與皮膚垂直，隨后的穿刺針也垂直于皮膚進(jìn)針。若探頭需要傾斜，也要盡可能在一個(gè)軸向上與皮膚垂直。如果兩個(gè)軸向探頭都不能與皮膚垂直，則穿刺難度明顯增大。術(shù)者要熟悉超聲圖像，并有良好的空間概念，能夠準(zhǔn)確把握探頭正中線的方向和角度。此外在設(shè)計(jì)穿刺入路時(shí)還需用CDFI來(lái)了解有無(wú)大的血管通過，從而避開血管區(qū)。

3.4 穿刺深度 穿刺的深度為皮膚至腎盂積水的液性暗區(qū)或腎結(jié)石的距離。我們采用有刻度的穿刺針，能方便的看到穿刺針刺入的深度。由于超聲醫(yī)生掃描時(shí)探頭都會(huì)不同程度的加壓，而患者的胖瘦不同，其皮下脂肪層的可壓縮性也有差別，因此超聲測(cè)量的深度并非實(shí)際距離。我們的經(jīng)驗(yàn)是穿刺前要具體評(píng)估超聲測(cè)得的距離與實(shí)際距離的誤差，一般穿刺深度要比超聲測(cè)量的距離增加約1/4～1/3，通常患者越瘦增加值越小，而越胖則增加值越大。無(wú)腎積水時(shí)，條件允許的患者可以在患側(cè)經(jīng)過輸尿管逆行注入生理鹽水，使腎盂擴(kuò)張，幫助提高穿刺成功率。腎結(jié)石無(wú)積水時(shí)，通常選擇結(jié)石最多處進(jìn)針，利于取出更多的結(jié)石，此時(shí)穿刺無(wú)明顯的突破感，進(jìn)針成功時(shí)會(huì)有明顯堅(jiān)硬的抵觸感，此時(shí)在超聲監(jiān)視下注入少許生理鹽水，有助于判斷穿刺針是否進(jìn)入腎盞。

綜上所述，采用超聲十字交叉法定位后，徒手穿刺行PCN術(shù)便捷安全省時(shí)，穿刺成功率高，節(jié)約成本，減少穿刺探頭和穿刺架消毒安裝過程以及相應(yīng)的問題，設(shè)備環(huán)境要求低，是一項(xiàng)值得推廣的實(shí)用技術(shù)。

［1］ 季正標(biāo)，王文平，張暉，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎造瘺的臨床價(jià)值探討.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2003，19(5):629-630．

［2］ 許春梅，劉剛，萬(wàn)里凱，等.超聲引導(dǎo)在經(jīng)皮腎造瘺術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值.中國(guó)超聲診斷雜志，2006，7(6):433-434．

［3］ 周鋒盛，吳鵬西，張堅(jiān)，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎造瘺在腎積水治療中的應(yīng)用價(jià)值.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2010，12(4):271-272．

［4］ 吳榮佩，鄭克立，邱少鵬，等.B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡工作通道建立的臨床應(yīng)用.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2004，10(2):97，102．