中西醫結合治療腦出血的研究進展

呂克誠 陳玉芬 劉碩 楊光福

ICH(intracerebral hemorrhage，ICH)是指原發性非外傷性腦實質內出血。跟據近年來流行病學調查，ICH占全部腦卒中10% ～20%[1]。其發病機制復雜，病因多樣，病死率、致殘率高，嚴重影響患者生命及生存質量，給家庭和社會帶來沉重負擔?，F代醫學雖在治療ICH上有很大進展，但在降低病死率和致殘率上仍未有更大突破。近年來，中西醫結合治療ICH取得了滿意療效，為今后ICH的治療提供了寶貴的經驗。

1 現代醫學認識

1.1 ICH發生后的病理生理變化

1.1.1 炎癥反應 腦出血后，凝血酶大量釋放入血，已凝固的血塊回縮形成的一些列產物釋放到周圍組織，從而觸發炎癥反應，引起白細胞的聚集，并釋放細胞炎癥因子和基質金屬蛋白酶，從而使血腦屏障受損。研究發現[2]，腦出血12 h內即有中性粒細胞和單核細胞的滲出，其吞噬作用可對腦組織周圍神經細胞造成損傷。

1.1.2 腦水腫的形成 腦水腫是ICH后重要的生理病理變化，其主要機制有以下幾個方面:①滲透梯度及占位效應。腦出血早期，形成的血腫反應性的回縮，從而釋放血漿蛋白至周圍組織，使間質內膠體滲透壓升高[3]。②凝血酶的釋放。凝血酶與血腦屏障上受體結合，使腦微血管的內皮細胞收縮，從而使血腦屏障的通透性增加，進而加劇腦水腫。③紅細胞的溶解。

另外，早期腦水腫的擴大引起顱內壓的急劇升高，使得正常的腦組織結構發生改變，血腦屏障受損，是影響神經功能及預后的重要因素[4]。

1.1.3 腦局部血液流變學的改變 高慧娟[5]等通過研究發現，腦出血患者全血黏度(高切、低切)、血漿黏度、血細胞比容均高于正常組。腦出血患者的血小板膜糖蛋白以及血小板膜凝血酶敏感蛋白均有不同程度的升高。

1.1.4 局部腦血流量改變 腦出血后，由于水腫組織的直接壓迫作用、機體的應激反應以及再灌注的損傷作用，使得出血局部的腦血流量下降。

1.2 腦出血的影響因素 高血壓病是ICH的最主要危險因素，由于長期的高血壓導致動脈的狹窄或者閉塞，血壓突然升高時，腦動脈破裂而產生ICH。另外，高血壓還可以引起腦小動脈痙攣，痙攣可造成其遠端腦組織缺氧、壞死、發生點狀出血和腦水腫[6]。

近年來的研究表明，遺傳基因與家族聚集性的ICH發病關系尤為密切。有卒中家族史者的ICH患病率要明顯高于無卒中家族史者。Banerjee等[7]對基于亞洲人群的臨床病例對照研究的匯總分析則發現，ε4基因點的變化大大增加ICH的危險。

2 中醫學認識

2.1 中國歷代醫家對中風病因病機的認識 ICH屬中醫學“中風”范疇?！秲冉洝分姓撌鲋捌蛽簟薄ⅰ按筘省?、“薄厥”、“偏枯”等與中風之昏迷及后遺癥期之表現頗為吻合。

就病因學說之發展，在唐宋以前多以“內虛邪中”立論。金元以后則以內風立論。劉河間提出肝風內動學說。李東垣提出了中風的正氣自虛學說。朱丹溪則提出了濕痰生熱生風之說。元·王履以病因分真中、類中。明·繆希雍在前人的基礎上提出了“內虛暗風”說。明·張景岳創立“非風”學說，認為非風主要是由真陰虧損，元氣虛脫所致。清·葉天士進一步闡明“肝陽偏亢，內風時起”的病機。由此，中風的病因病機可概括為陰虛、陽亢、動風(肝風、外風)、痰(風痰、濕痰)。

2.2 中風的中醫辨證分型 目前，臨床上關于中風的分型存在多種觀點，一種按傳統的中醫辨證方法，可分為中經絡(風痰瘀血，痹阻脈絡、肝陽暴亢，風火上擾、痰熱腑實，風痰上擾、氣虛血瘀、肝陽上亢)，中臟腑(陽閉:痰熱內閉清竅、陰閉:痰濕蒙瑟心神、脫證:元氣敗脫神明散亂)。一種是各個醫家根據自己的臨床經驗進行辨證分型，如魏千程[8]提出風痰瘀血，肝陽暴漲，痰熱腑實，氣虛血瘀，陰虛風動，風火上擾清竅，痰熱內閉清竅，痰濕蒙塞心神和元氣敗脫等9型。楊光福[9]提出ICH中絡(證屬風陽上擾、瘀痹于絡)、中經(證屬風陽上擾、瘀痹于經)、中經絡(證屬風陽上擾、瘀痹經絡)、中腑(證屬風陽上擾、痰熱腑實)、中臟(證屬陽亢陰虧、臟氣衰退)、中臟腑(證屬臟衰陰竭)的觀點。

3 ICH治療

3.1 ICH的西醫療法 腦出血病理生理有三個重要階段:①腦動脈的破裂。②血腫形成及擴大。③血腫周邊的水腫。西醫治療多從以下幾方面:首先，控制腦血腫的增大。包括控制血壓、止血治療及早期手術治療。其次，控制腦水腫。包括腦血腫的清除、控制炎癥反應、抑制補體活化、凝血酶抑制劑、亞低溫療法。單純西醫療法個體化程度不高，用藥相對單一，且手術時機的選擇目前并無統一認識，所以總體療效并不滿意。

3.2 腦出血急性期中西醫結合治療

3.2.1 平肝熄風法 李賢[10]采用鎮肝潛陽、平肝熄風法，以鎮肝熄風湯合羚羊角湯(天麻、懷牛膝、代赭石、羚羊角粉、夏枯草、牡蠣、龜板、白芍、麥冬)加減配合西醫治療急性期ICH60例患者，臨床療效明顯優于單純的西藥對照組，并且顱內血腫及神經功能缺損評分較本組治療前、對照組治療后明顯改善(P＜0.05)。

3.2.2 活血化瘀法 王曉君[11]等對45例ICH患者采用活血化瘀、通腑醒腦法，與單純西藥治療組40例對照，治療組在意識狀態、運動功能恢復、總體療效水平方面均優于單純西藥對照組 (P＜0.01)。

3.2.3 益氣活血開竅法 中醫認為，血液運行要靠氣的固攝與推動，氣不攝血而致血不循經，血溢脈外，發為出血性中風。故劉平[12]以益氣活血開竅法治療腦出血，以黃芪、西洋參、當歸、地龍、石菖蒲、冰片、大黃為主，煎湯口服或鼻飼，治療四周后顯效率為86.67%，明顯優于單純西藥對照組(P＜0.05)。

3.3 腦出血恢復期(后遺癥期)中西醫結合治療 目前，大多數醫家采用“益氣、調脾、補腎、活血通絡”方法，選用方藥及輔助針灸。也有報道采用穴位注射與口服湯藥相結合治療腦出血恢復期取得良好療效。

4 展望

隨著生活節奏的不斷加快，腦出血發病年齡呈年輕化趨勢，這為臨床預防和治療腦出血提供了新的挑戰。單純西醫治療用藥單一，個體化程度不高，中西醫結合治療ICH是傳統醫學和現代醫學在治療腦出血疾病上的完美結合。用現代醫學的技術搶救危急患者的生命，在急性期中西醫結合控制腦水腫，促進血腫吸收，減少出血后缺血半暗帶面積，減少神經功能缺損，在恢復期用中醫中藥加以調理，能夠有效的降低病死率、提高患者的生活質量。中西醫結合治療ICH有待于更加深入的研究，使之形成一套完美的治療體系。

[1]孫樹杰.ICH的診斷和治療.世界急危重病醫學雜志，2006，3(3):1274-1278.

[2]Xue M，Bigio MR.Intracerbral injection of autologous whole blood in rats:time course of inflammation and cell death.Neurosci Lett，2000，283(3):230-232.

[3]朱宏偉，師蔚.腦出血早期病理基礎研究進展.卒中與神經疾病，2004，11(2):120-122.

[4]Mayer SA.Ulra-early homeostatic therapy for intracerebral hemorrhage.Strock，2003，34(1):224-229.

[5]高慧娟，黃永勤，等.急性腦出血患者血液流變學改變的臨床研究.微循環學雜志，2005，15(4):48-51.

[6]Chiquete E，Ruiz-Sandoval MC，Alvarez-Palazuelos LE，et al.Hypertensive intracerebral hemorrhage in the very elderly.Cerebrovasc Dis，2007，24(2-3):196-201.

[7]Banerjee I，Gupta V，Ganesh S，et al.Association of gene polymorphism with genetic susceptibility to stroke in Asian populations:a meta-analysis.J Hum Genet，2007，52(3):205-219.

[8]魏千程.中風的辨證分型及治療淺識.實用中科內科雜志，2007，21(4):2-3.

[9]楊光福.中西醫結合分期分時段分型辨證治療ICH.北京中醫藥大學學報，2008，15(2):7-9.

[10]李賢.中西醫結合治療ICH急性期60例療效觀察.河北中醫，2010，32(8):1193-1194.

[11]王曉君，張公偉.活血化瘀通腑醒神法治療出血性中風45例.實用中醫內科雜志，2004，18(2):150-151.

[12]劉平.益氣活血開竅法治療腦出血30例臨床觀察.中醫藥導報，2005，11(5):6-7.