人工全髖關節置換術雙下肢不等長的臨床分析及對策

郭志輝 葉亞罡

人工全髖關節置換術雙下肢不等長的臨床分析及對策

郭志輝 葉亞罡

目的 探討人工全髖關節置換術中下肢不等長的處理方法及可行性。方法 2009年8月~2012年8月, 對64例患者行單側全髖關節置換(THA), 男35例, 女29例；年齡43~78歲平均62.4歲。股骨頸骨折28例, 股骨頭壞死19例, 股骨頸骨折內固定術后股骨頭壞死7例, 髖臼發育不良3例, 創傷性關節炎3例, 髖關節骨性關節炎2例, 類風濕性關節炎2例。術前Harris評分平均53.4分(45~63)。術前臨床檢查及X線片測定雙下肢不等長范圍, 模板測量結合臨床測量來估計術中的截骨量、假體的置入位置和型號, 術中用多種方法, 反復測試來確定雙下肢等長。結果 術后刀口均Ⅰ期愈合。本組64例均獲隨訪, 隨訪時間8~34個月, 平均15個月。術后6個月Harris評分為80~92分, 平均88.5分, 與術前比較差異有統計學意義(P＜0.05)。術后8例下肢延長10~20 mm, 2例分別短縮1.8 mm和2.4 mm, 余54例雙下肢等長, 總等長率78.8%。結論 THA時術前測量評估, 術中多種方法測試驗證, 是獲得術后雙下肢等長的有效途徑。

人工全髖關節置換；下肢不等長；臨床分析；對策

下肢不等長是全髖關節置換(THA, total hip arthroplasty)術后常見的并發癥之一［1］。肢體不等長不僅會減低患者的滿意度, 還可影響正常步態和手術效果, 帶來一系列并發癥。因此, 髖關節置換術保持雙下肢等長非常重要, 也是骨科醫生面臨挑戰解決的問題之一。作者采用5種方法綜合應用來解決術中雙下肢不等長的問題, 現將2009年8月~2012年8月間河南省平頂山市第二人民醫院骨外二科收治的64例單側THA病例的臨床治療及隨訪結果, 進行探討分析。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男35例, 女29例, 年齡43~78歲, 平均62.4歲。左側41例, 右側23例。患病類型:股骨頸骨折28例, 股骨頭壞死19例, 股骨頸骨折內固定術后股骨頭壞死7例, 髖臼發育不良3例, 創傷性關節炎3例, 髖關節骨性關節炎2例, 類風濕性關節炎2例。術前Harris［2］評分平均53.4分(45~63)。病例收錄的均是初次單側THA病例, 有術前術后影像資料和髖關節功能評分。手術在全麻或椎管麻醉下進行,健側臥位, 主刀由同一醫師完成。使用關節類型:非骨水泥型假體56例, 其中Depuy人工關節24例, Zimmer人工關節15例,北京蒙太因人工關節17例；混合型8例, 均為Depuy人工關節。

1.2 術前評估 術前進行雙下肢長度對比和X線測量比較作為術中下肢長度的平衡重要依據。測量雙下肢長度, 以雙下肢長度差小于10 mm定為雙下肢等長［3］。術前在髖關節X片上標出股骨頭旋轉中心, 用模板測試來選擇合適的臼杯及股骨假體型號, 股骨頸截骨位置, 比較模板與X線片兩者股骨頭旋轉中心的差值, 如果兩者吻合, 就選擇標準頸長的假體；若兩者不一致, 則選擇加或減頸長的假體。如果患髖股骨頭旋轉中心無法確認, 就用健側股骨頭旋轉中心對比來確定。總之, 先確定股骨頭旋轉中心, 再用模板和臨床測量來設計股骨距截骨、假體的型號和置入位置。髖臼發育不良患者需CT掃描, 了解股骨干、股骨頭和髖臼的變異情況。

1.3 手術方法 本組64例均由同一醫師主術完成。在全麻或椎管內麻醉下進行, 取健側臥位, 采用后外側入路, 縱行切開臀大肌纖維束, 切開外旋短肌及關節囊。顯露股骨頭及髖臼, 在髖臼上緣打入1枚克氏針作標記, 充分伸直髖關節和膝關節, 然后在股骨大轉子處用電刀作一橫形標記, 測量兩標記間距。根據術前設計行股骨頸截骨, 保留股骨距1.5 cm左右。磋磨髖臼和擴大股骨髓腔, 安裝試模假體復位, 再次測量兩標志之間距, 記錄其差值, 下肢短縮時加長試模假體調整, 下肢延長時可重新擴髓和修正截骨平面, 觀察股骨頭中心與大轉子尖是否平行, 并將下肢長度調至術前預計值的范圍內。調整后用腿與腿比較法檢查雙髕骨是否平齊, 再行穩定實驗、Shuck實驗或Drop-kick實驗等進一步判斷驗證,通過判斷選擇加減頸長的假體, 達到雙下肢基本等長。

1.4 統計學方法 采用SPSS10.0統計軟件包進行分析。組間比較采用配對t檢驗, P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后刀口均Ⅰ期愈合。本組64例均獲隨訪, 隨訪時間8~34個月, 平均15個月。有1例老年男性因體位原因, 術后出現前脫位, 經手法復位及功能鍛煉后無再脫位。術后8例下肢延長10~20 mm, 2例分別短縮1.8 mm和2.4 mm, 余54例雙下肢等長, 本組總等長率78.8%。其中短縮2.4 mm及延長20 mm的2例患者跛行, 經墊高鞋墊后跛行明顯改善。本組術后6個月Harris評分為80~92分, 平均88.5分, 與術前比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 雙下肢等長在THA術中的重要性 雙下肢不等長是THA術常見并發癥之一。THA術改變了髖關節的生物機械性能及肢體長度, 雙下肢不等長會導致骨盆及脊柱傾斜, 引起下腰痛、跛行及假體無菌性松動, 縮短假體使用壽命［4］。一般認為下肢不等長在1.0 cm以內不會引起臨床癥狀, 也不會引起髖關節肌力的明顯改變。大于2.0 cm的肢體不等長會引起跛行、關節疼痛及下肢痛等臨床癥狀［5］。可見, 平衡雙下肢長度有著極其重要的意義。

3.2 雙下肢不等長的原因及預防措施 THA術后肢體不等長, 以肢體延長多見。置入假體選擇不當和術者經驗技巧是造成肢體不等長的主要原因。具體原因:①患者高齡, 肌張力下降, 或受麻醉影響使原本松弛的肌肉更松弛, 為防止脫位選擇長頸假體。②術前模板測量不恰當而選擇長頸假體,或假體柄呈外翻位置入。③股骨頸截骨時股距保留過長。④術中在糾正關節屈曲內收畸形松解軟組織時, 也使肢體延長。⑤髖臼旋轉中心下移過大。

術中作者采用5種方法綜合應用來調整雙下肢長度。①利用術前X線測量和長度測量預計截骨量、假體型號和位置。②骨盆定點測量法測量股骨頭脫位前和試模復位后的差值,調整假體的長度。③目測假體中心是否平齊大轉子尖。④采用腿與腿比較法使患者處于標準側臥位, 觸摸雙髕骨下緣是否平齊。⑤穩定實驗、Shuck實驗或Drop-kick實驗等。

穩定試驗:安裝試模復位后, 對關節進行屈伸、內旋、內收或伸直外旋, 觀察髖關節是否容易脫位, 以判斷關節的穩定性。Shuck實驗:試模假體復位后, 患肢取伸直位, 由助手用力牽引患肢, 觀察關節間隙的改變, 一般認為牽開2~5 mm為宜。Drop-kick實驗:試模安裝后, 術者用力后伸髖關節,同時膝關節屈曲至90°, 如果患肢過長, 則表現為伸肌緊張,松開患肢, 膝關節有被動伸直回彈。

這些方法操作簡便, 臨床較多采用, 但易受麻醉致肌肉松弛的影響。這些方法各有優缺點, 但只要術中注意把握,還是有較大的參考價值。作者綜合應用這些方法, 術中反復調整驗證, 使本組患者術后肢體長度獲得了滿意的結果。

總之, THA主要目的是獲得一個無痛、穩定和活動良好的人工關節, 術前精心設計、術中細心操作與手術效果密切相關, 保持下肢等長的同時要重建股骨偏心距, 以恢復髖外展肌的力矩, 增加髖關節的穩定性, 對于恢復雙下肢等長也很重要。

參考資料

［1］ Bhave A, Mont M, Tennis S, et al.Functional problems and treatment solutions after total hip and knee joint arthroplasty.J Bone Joint Surg Am, 2005, 87(Suppl 2):9-21.

［2］ Kladny B, Albrecht C, Haase I, et al.Inpatient rehabilitation of patients following total hip replacement-a study using the Harris hip score.Z Orthop Ihre Grenzgeb,2001.139(6):536.

［3］ Clark CR, Huddleston HD, Schoch EP 3rd, et al.Leg-length discrepancy after total hip arthroplasty.J Am Acad Orthop Surg,2006,14(1):38-45.

［4］ 邵世坤, 符孔龍, 陳煜東, 等.人工全髖關節置換術中下肢不等長處理方法的臨床研究.中國修復重建外科雜志, 2010, 24(5):541-542.

［5］ 許杰, 梁國彥, Prakash-Raj Bhandari,等.髖關節置換后雙下肢不等長對功能影響的Meta分析.中國組織工程研究與臨床康復, 2011,15(9):1607-1608.

467000 河南省平頂山市第二人民醫院骨外二科