膽總管探查術后一期縫合術的臨床應用體會

史和平 劉韜

膽總管探查術后一期縫合術的臨床應用體會

史和平 劉韜

目的 分析研究腹腔鏡膽總管探查術后一期縫合臨床應用的可行性及價值。方法 對2012年1月~2012年10月實施的34例腹腔鏡膽總管探查并一期縫合的患者資料進行分析。結果 34例患者手術均獲成功, 平均手術時間(60±36)min, 平均術后住院時間(5.7±2.8)d術后均無膽漏, 隨訪期間無膽管狹窄及結石殘留等并發癥。結論 在嚴格掌握適應證的情況下有選擇的行膽總管一期縫合是安全的, 且具有恢復快及術后并發癥少等優點, 值得在臨床推廣使用。

腹腔鏡；膽總管；一期縫合術；應用體會

臨床上逐漸應用膽總管切開探查一期縫合膽管技術［1］。作者自2012年1月~2012年10月期間對34例行腹腔鏡+LCBDE手術的患者的膽總管進行了I期縫合, 現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者34例, 男11例, 女23例, 年齡24~80歲, 平均53.6歲。手術前經過B超、CT或MRCP等技術被診斷是膽總管結石或膽總管擴張病例；膽總管結石病例為單發或多發情況, 結石直徑0.2~1.1 cm, 平均0.5 cm, 膽總管直徑約為9~22 mm。合并膽源性胰腺炎者3例, 合并高血壓病9例, 合并糖尿病者6例, 合并冠心病1例。

1.2 治療方法 所有患者均采用氣管內麻醉, 患者呈分腿平臥位, 頭高腳低, 左傾15°。腹腔鏡置于患者右側頭端,術者站在患者左側, 持鏡助手站在患者兩腿間, 器械護士站在患者右側腳端。臍部做小切口, 造氣腹壓力為13 mmHg,四孔法操作。游離膽囊三角,超聲刀閉合膽囊動脈,游離膽囊管,在膽囊管根部以hem-lok結扎膽囊管,若膽囊管較短,也可先不切斷膽囊管,方便牽拉暴露膽總管。于膽囊管分叉與十二指腸上緣間暴露膽總管前壁,銳性剪開膽總管約1 cm。膽道鏡探查取石后,若膽道鏡不能進入十二指腸腸腔,則使用輸尿管導管通過膽道鏡擴張Oddis括約肌,只要4號輸尿管導管可以通過括約肌進入十二指腸,則認為膽總管遠端通暢。保證膽總管遠端通暢后,使用5-0 Dexon線連續縫合膽總管壁全層,針距1~2 mm,邊距1~2 mm。第一層縫合完成后,沖洗腹腔,再使用白色方紗擦拭創面,檢查有無膽漏,若存在紗布黃染則仔細檢查,必要時補充縫合。繼續用5-0 Dexon線在膽總管表面的結締組織做2~3個“8”字縫合減少張力, 手術完畢后除膽管及周圍組織炎癥水腫嚴重或并發糖尿病外,均無需放置引流。

2 結果

34例患者手術均獲成功, 無中轉開腹, 平均手術時間(60±36)min, 平均術后住院時間(5.7±2.8)d術后均無膽漏,患者均術后8 h恢復進食流質, 24 h內鼓勵下床活動。術后隨訪6~12個月, 均獲得隨訪, 無死亡病例。隨訪期間兩組患者均未出現黃疽、膽管炎、胰腺炎和膽管狹窄, 復查肝功能正常, 超聲未見膽管擴張和結石。

3 討論

T管引流術后需較長時間留置以保證其周圍竇道的形成以便拔管, 延長帶管時間無疑會給患者帶來更多的不便及心理壓力, 并存在發生并發癥的潛在風險。研究顯示, 與T管相關的并發癥發生率, 腹腔鏡組為13.8%, 開腹手術組為15.5%。T管延遲拔除所帶來的負面影響, 降低了LCBDE的微創意義［2］。

臨床實踐亦證實, 只要肝內膽管無殘余結石, 膽總管下端通暢, 膽道沖洗充分, 縫合可靠, 可行一期縫合, 膽漏發生率低, 療效滿意。膽總管一期縫合要遵循以下幾點:①術前排除肝內膽管結石。②術中確保膽道無殘留結石；膽道沖洗必須充分。③膽總管遠端通暢, 能輕松通過5 mm金屬探子或12號導尿管。④術中避免過多刺激遠端壺腹部, 不宜反復探查。⑤膽總管周圍組織分離不能過多, 切開不宜太長,以取出結石為宜。李盛澤等［3］回顧性分析施行腹腔鏡膽總管探查Ⅰ期縫合術78例患者的臨床資料, 結果手術均獲成功, 無一例中轉開腹, 1例膽道殘余結石, 經ERCP造影確認后取出；4例術后膽漏, 予保守治療后痊愈。術后平均住院6 d, 均無嚴重并發癥發生。說明腹腔鏡膽總管探查Ⅰ期縫合術操作具有安全、可靠、有效、微創的優點。本組資料中, 34例患者手術均獲成功, 無中轉開腹, 患者均在術后8 h恢復進食流質, 24h內鼓勵下床活動。術后隨訪6~12個月, 均獲得隨訪, 無死亡病例, 取得了較好的臨床效果。

總之, 選擇合適病例, 具備腹腔鏡和膽道鏡設備, 術者具備嫻熟操作技術, 行腹腔鏡膽總管探查術后一期縫合是安全、可行的, 具有創傷小,并發癥少,是一種安全有效的微創手術技術。

［1］ 黃圭.腹腔鏡膽總管探查Ⅰ期縫合與T管引流術的對比分析.吉林醫學,2011,32(36):7671-7672.

［2］ 鄭光威,張寰,馮秋實.腹腔鏡膽總管探查術后膽管一期縫合的臨床應用分析.中國內鏡雜志,2011, 17(8):798-801.

［3］ 李盛澤, 楊波, 陳學敏, 等.腹腔鏡膽總管探查Ⅰ期縫合的臨床研究.吉林醫學, 2012, 33(33):7316.

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