丘腦血腫破入腦室的微創穿刺治療

周勇

大腦是人體的重要組成部分, 它指揮著人們的思維活動和肢體活動, 大腦系統疾病對于人的身心健康影響巨大。作為大腦疾病的一種, 丘腦出血對人的身體健康的損壞是十分巨大的, 丘腦是人體的感官知覺的輸送中樞, 一旦丘腦出現問題, 人體感官(除了嗅覺之外)都會消失。丘腦位于大腦的第三腦室兩側, 結構較為復雜, 神經系統匯聚于此, 一旦出現腦出血的問題, 就會形成血塊、血阻塞等, 進而導致腦神經腫脹, 腦內壓增大等一系列問題的出現, 嚴重的還會威脅到的人的生命安全。正因為如此, 丘腦出血一直以來都是大腦出血病癥研究的主要課題之一。眉山市中醫醫院神經外科從2008年開始至今, 進行了長達5年之久的丘腦出血的臨床治療研究, 以微創穿刺為主要方法, 對50多例丘腦出血的患者進行了診治, 取得了令人欣喜的研究成果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科室的研究對象均為在本院就診的, 患有丘腦出血的疾病患者, 并且具有丘腦出血破入腦室的病癥的出現, 本次研究的研究對象共有54名, 其中男性32名,女性為22名, 年齡在40～80歲之間, 平均年齡為57歲。所有患者均有高血壓病史, 患者在病發后的30 min到2 h內被送往本院, 其中送達本院時神志清醒的有2例, 昏迷狀態(包括昏睡、輕度昏迷、昏倒)共有52例。

1.2 頭顱CT表現 在本次研究的研究對象中, 丘腦出血左側進入腦室的共有30例, 而右側進入腦室的患者則共有24例。單側側腦室積血11例, 雙側側室積血21例, 單側側腦室合并第三、四腦室積血15例, 全腦室積血7例。

1.3 手術方法 對患者進行CT檢查, 并確定血腫的所在位置, 之后使用長度適當的YL-1型顱內血腫粉碎穿刺針對血腫進行引流。而對于有丘腦出血導致的腦室內充血問題, 則使用一次性顱腦外引流器。手術完成后, 在患者的血腫腔內及側腦室內注入5～10萬U的尿激酶, 每個四小時引流再次注入。術后復查CT示丘腦血腫清除超過80%者, 即可拔針；根據腦脊液引流量決定腦室引流管留置時間, 一般留置時間不超過7 d, 若閉管24 h左右無不良反應, 拔除腦室引流管,然后安置腰池引流管持續引流血性腦脊液。

1.4 手術方式選擇 由于患者的病情不一樣, 所以在手術方法的選擇上一定要做到科學合理, 將可能出現的危害降至最低, 針對不同的病情選擇不同的手術方法。①針對丘腦出血進入腦室內, 但僅僅存在于腦實質, 不超過大腦一側側室的、不隨著腦室擴大而擴大充血范圍的患者, 輕度意識障礙的, 選擇的手術方式是單純丘腦血腫穿刺引流術；②而如果患者的丘腦出血后導致腦室兩個或以上的出現充血狀況、充血范圍不伴隨腦室增大而增大的, 出現中度意識障礙的, 則應該選擇腦室外引流聯合尿激酶腦室內注入, 配合腰池持續引流；③如果CT顯示腦室內積血涉及雙側腦室、第三、四腦室中腦導水管或全腦室鑄型時, 患者出現昏迷等癥狀的,則應該選擇單側或雙側腦室穿刺引流術+丘腦血腫穿刺, 聯合尿激酶腦室內注入。

2 結果

放棄治療5例(其中3例因經濟原因, 2例因術后再出血), 納入統計的共49例, 其中死亡2例, 存活47例。術后存活的47例患者隨訪4～24個月, 按日常生活能力分級:I級8例, Ⅱ級12例, Ⅲ級17例, Ⅳ級5例, V級5例。(附注:Ⅰ級:不能完成, 全靠別人代勞；Ⅱ級:自己能做一部分, 但要在別人具體幫助下才能完成；Ⅲ級:在別人從旁指導下可以完成；Ⅳ級:能獨立完成, 但較慢, 或需要使用輔助器和支具；Ⅴ級:正常, 能獨立完成。)

3 討論

丘腦是除了嗅覺在外的所有感官系統的重要構成部分,一旦丘腦出現出血狀況, 就會導致人體部分感覺的消失, 更嚴重的, 如果丘腦出血出現蔓延, 還會導致偏癱、內臟功能紊亂等問題的出現。同時, 丘腦出血, 侵入腦部的其他部位,還會對大腦結構的脆弱部分形成擠壓, 出現嚴重的鬧損壞病癥。丘腦出血的最大損害表現為它對人體腦部腦室的擴張作用之上, 丘腦出血之后, 血液流入腦室, 出現血腫、血塊等,在占位效應的影響下, 腦室的室膜受損, 進一步導致腦室擴張 , 形成惡性循環［1］。

目前, 腦出血后病理生理研究表明:①早期血腫擴大是導致患者病情迅速惡化的重要原因, 這表明了早期手術干預的必要性。②血腫周圍水腫是引起腦出血占位效應的第2位原因, 同時, 血腫周圍水腫還是腦出血致殘率較高的原因所在, 如何及時的消除血腫周圍水腫, 是解決腦出血并發癥的關鍵所在, 是降低腦出血高致殘率的關鍵所在。③丘腦出血之后, 如果出血量較大的話, 就會對腦組織產生巨大的壓迫,形成顱內壓消除水腫［2］。通過本科室的長達5年的臨川研究表明, 微創手術方法在治療丘腦出血方面具有著獨特的療效,見效快, 效果好, 既能夠直接的清除淤血, 同時也能夠減輕由淤血顱導致的內壓, 防止腦疝等嚴重病癥的出現。

當然, 作者再對癥下藥, 對癥手術時, 既要有針對性, 針對不同的病癥采取不同的手術方法, 同時也要注重手術時機的把握, 手術時機的把握決定了手術的質量, 決定著術后的康復等。對于丘腦出血的手術治療, 并不是越早越好, 通過研究發現, 如果過早的對丘腦出血的患者進行手術治療, 往往會會導致術后血壓的不穩定, 還有很大的幾率導致丘腦再次出血的問題的出現。如果不是在病人病危的情況等此類危急的情況下, 對丘腦出血患者的手術治療一般選擇在患者發病6 h之后。在手術的過程中, 要注意以下幾點:①在手術的過程中一定要注意觀察患者的血壓變化, 防止血壓的持續波動較大或者是持續高壓；②通過CT檢查明確病變部位的確定位置, 這樣才能夠定位穿刺, 如果病變部位較大, 也可以選擇多點穿刺的手術療法；③如果在第一次對患者的血腫進行抽吸時, 如果阻力不大, 則應盡可能多的抽取, 但也應該注意負壓, 防止負壓偏大引起腦組織的塌陷等；④如果患者的腦室內大面積積血, 特別是在第三第四腦室內出現積血的情況下, 一定要堅持“量出為人”的原則, 防止腦疝等問題的加重；⑤尿激酶等輔助藥劑的注入一定要根據手術情形做出適當調整, 加大手術治療的效果；⑥對患者進行拔管時, 一般情況下要盡早拔管, 經CT復查血腫基本肅清時方可；⑦安置腰大池引流替代腦室引流, 減少了逆行腦室感染的發生［3］。

［1］高明, 馬世杰.側腦室引流治療丘腦岀血破入腦室20例臨床分析.中國實用醫藥, 2012, 7(27):100-101.

［2］鄧平, 吳曉牧.高血壓腦出血病理生理機制研究進展.中華腦血管病雜志(電子版), 2010, 4(4):19-26.

［3］韋可聰, 賀啟榮, 梁建平,等.高血壓丘腦出血破人腦室的微創治療.微創醫學, 2010, 5(6):630-631.