左半結腸癌致腸梗阻外科手術治療臨床體會

劉培合

左半結腸癌致腸梗阻外科手術治療臨床體會

劉培合

目的 探討左半結腸癌致急性腸梗阻I期切除吻合術的可行性及臨床療效。方法 回顧性分析2009年1月～2011年12月本院收治的41例左半結腸癌致急性腸梗阻的患者臨床資料。結果23例行I期切除吻合術, 18例行Ⅱ期切除吻合術。兩組患者均無吻合口漏的發生, 無手術死亡病例。結論 對于左半結腸癌所致急性腸梗阻診治中, 完善圍術期及術中的處理, 選擇合適的病例, I期手術是安全可行的。

左半結腸癌；急性梗阻；I期手術

大腸癌臨床最常見的惡性腫瘤之一, 左半結腸癌約占大腸癌發病率的54%左右［1］, 作者發現左半結腸癌性梗阻, 由于發展緩慢、起病隱匿, 臨床容易被忽視, 患者一旦出現典型腸梗阻表現時, 臨床處理較為困難, 預后也較差。對于左半結腸癌手術方式的選擇目前尚存在爭議［2］。隨著外科手術技術的進步以臨床圍手術期處置的不斷提升, 行I期切除吻合取得了較好的效果。本文回顧性分析2009年1月～2011年12月山東省巨野縣人民醫院收治的41例左半結腸癌致急性腸梗阻的患者臨床資料, 現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 41例患者中, 其中女16例, 男25例, 患者年齡39～74歲, 平均47.4歲。患者臨床表現因腹痛、腹脹伴肛門停止排氣排便腸梗阻癥狀入院, 其中29例患者曾有血便史。41例患者入院后立位腹平片報告腸袢擴張和多個液平面, 提示低位腸梗阻, 液平面直徑>5 cm, 9例患者住院后做直腸肛診可觸及腫塊, 24例患者行X線氣鋇雙重造影灌腸檢查, 提示腸腔不規則狹窄, 17例患者行結腸鏡檢查, 確診左半結腸腫瘤15例, 其中有一男性較年輕, 多發性結腸息肉有家族史其中14例患者合并有主要有高血壓病、冠心病、糖尿病以及慢性支氣管炎。

1.2 治療方法 全部41例患者入院后給予糾正水電解質紊亂、持續胃腸減壓, 并且全部患者行早期手術治療。23例患者行I期腫瘤切除后, 將近端腸管開放提出腹壁切口, 切除患者闌尾, 回腸末端置腸鉗, 經闌尾切除端插入F16～l8 Foley尿管, 氣囊充氣固定后, 反復注入生理鹽水灌洗, 直到流出生理鹽水清亮為止；接下來用丁胺卡那霉素0.6 g, 甲硝唑注射液250 ml, 生理鹽水液1000 ml灌洗；然后拔除導尿管, 結扎包埋闌尾根部, 行近、遠端腸管端端吻合, 用甲硝唑注射液及丁胺卡那霉素生理鹽水溶液以及溫蒸餾水反復沖洗腹腔；常規吻合口旁放置腹腔引流管引流。18例患者由于一般情況差、感染中毒重、合并重要臟器功能不全、梗阻近端腸管擴張嚴重、對吻合口愈合有疑慮者, 術中腸道清潔灌洗不滿意, 采用急癥病灶切除, 近端造口II期關瘺術。

2 結果

I期吻合術組23例, 患者術后發生肺部感染2例, 腹腔膿腫1例, 切口感染3例, 均經保守治療治愈, 術后未發生吻合口漏, 無手術死亡病例。Ⅱ期吻合術18例, 患者術后出現肺部感染2例, 腹腔膿腫1例, 切口感染1例。術后未發生吻合口漏, 無手術死亡病例。兩組比較差異無統計學意義,P＞0.05。

3 討論

左半結腸癌合并腸梗阻, 先是不全腸梗阻, 后逐步轉變成完全性腸梗阻, 有急性腸梗阻的臨床表現。患者的臨床中毒癥狀嚴重, 因此在臨床工作中, 對于患者有粘液血便史以及大便習慣改變、便秘和腹瀉交替出現者, 臨床醫生應該提高對于本病的認識及重視程度。診斷中腸鏡是I級診斷, X線鋇劑灌腸是II級診斷。腸鏡對結腸癌的診斷很有必要, 但是急性腸梗阻患者與檢查者很難達到良好的配合, 腸道不清潔很難得到理想的檢查結果。X線鋇劑灌腸由于對腸道的清潔度要求低, 較腸鏡效果要好一些。

由于隨著圍手術期處理的改善和手術技術的進步以及臨床應用抗生素的不斷提升, 使得I期切除吻合術成為當前治療結腸癌性腸梗阻的趨勢。左半結腸癌并急性梗阻的外科治療原則上是：切除腫瘤；解除梗阻；恢復腸管的通暢。I期切除吻合可以縮短患者住院時間, 避免患者多次手術, 住院費用得以降低； I期切除手術患者由于可以切除原發灶并且無需結腸造口, 患者術后5年生存率及生活質量得到提高［3］,患者的手術并發癥發生率降低。

手術需要注意的問題：(1)嚴格掌握手術適應證, 盡早手術治療：結腸癌引起的急性腸梗阻, 由于是閉襻型腸梗阻,造成患者腸壁血供障礙。引起腸壞死、穿孔等并發癥。(2)積極做好圍手術期處置：結腸癌合并急性結腸梗阻老年患者多, 多合并有冠心病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等病史長,可發生水、電解質和酸堿平衡紊亂及營養不良等, 積極的圍手術期處置至關重要。術中進行結腸有效地減壓與灌洗：有效的結腸減壓和灌洗, 可以減少腸腔內細菌以及內毒素的含量, 有效地降低糞便對吻合口產生的張力。 (3)術后處理：手術結束時應常規擴肛, 以及術后多次擴肛, 可以有效避免腸腔內壓力過高而影響吻合口的愈合；術后應加強圍手術期營養支持及護理, 防止肺部及泌尿系感染等術后并發癥的發生。(4)吻合口處理是手術成功的關鍵：首先；吻合口要有良好的血運；保證吻合口要無張力, 吻合口盡量應以端-端吻合為主, 只有兩斷端口徑相差2倍以上者才行端-側吻合。

［1］ 汪建平, 唐遠志, 董文廣．結直腸癌并急性結腸梗阻的外科處理一附225例臨床分析．中國胃腸外科雜志, 1999, 2(2)：79-81．

［2］ 張延齡．梗阻性左半結腸癌的治療進展．國外醫學·外科分冊,1995, 22(3)：133-135．

［3］ LIM JF, TANG CL, CHOEN F, et a1．Prospective randomized trial comparing intraoperative colonic irrigation with manual decompression only for obstructed left sided eolorectal cancel．Dis Colon Rectrm,2005,48(2)：205-209．

274900 山東省巨野縣人民醫院普通外科