手術松解伸直型膝關節僵直的治療體會

侯仁平 于滿秋

股骨干或膝部骨折術后常遺留膝關節僵直的患者,是由伸膝裝置的粘連和攣縮引起,是股骨及膝部骨折常見的并發癥, 嚴重影響患者的生活和工作。以往多采用打開膝關節行開放性手術松解［1］,手術創傷較大,發生再粘連機會較高;而少數學者認為可行關節鏡術松解, 但其主要適應證是以關節內粘連為主的膝關節僵直［2］,而且對設備要求高、花費昂貴。前外側切口術中分角度分層次松解治療創傷小,恢復快,花費少,療效可靠。自2009年3月～2012 年5月, 作者采用前外側切口術中分角度分層次松解治療 31 例伸直型膝關節僵直患者, 效果良好, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男25例, 女6例。年齡22～55歲。病程8～34個月。病因：骨折 28 例, 其中股骨髁間骨折 6 例,股骨外髁骨折3例, 股骨內髁骨折2例, 股骨下段骨折4例,脛骨平臺骨折4例, 髕骨粉碎骨折3例, 前后交叉韌帶損傷3例,浮膝損傷4例,滑膜損傷1例。膝關節屈曲10°～45°,平均35°。

1.2 手術方法 術中采用蛛網膜下腔或硬膜外麻醉, 環大腿中段捆扎充氣式止血帶, 行膝關節外側切口, 下部起自髕骨外側, 向上至髕骨外上緣弧向股外側肌在股四頭肌肌腱的附著部, 長10 ～12 cm。依次切開, 于髕骨外緣1 cm處切開外側支持帶及關節囊, 將腱性組織剝離。鈍性分離股外側肌后緣, 用骨膜剝離器在骨膜外向前推開股外側肌及股中間肌與股骨骨膜表面的粘連, 直至近端較正常組織, 再將骨膜剝離器橫向置于股中間肌肌腱與肌腹結合部下方, 以股骨髁部骨質為支點, 向上撬撥, 撕脫部分粘連, 銳性剝離粘連。助手雙手把持患者大腿, 術者把持小腿以平穩、漸進的力量屈曲膝關節, 將脛股關節內的粘連撕脫松解。松解過程中每屈膝20°～30°, 手指探入切口內觸摸股中間肌肌腱的緊張帶, Z形切斷該屈膝角度時股中間肌最緊張的束帶。分多次進行, 多次在不同平面多次切斷緊張帶, 此時膝關節屈曲達100°～130°。有內固定者, 松解完成后再行內固定取出術。松止血帶, 沖洗止血, 留置橡皮引流管, 屈膝 60°依次縫合切口。

1.3 術后處理 術后密切觀察麻醉消退時間, 恢復后立即行下肢肌肉等長收縮。24 h后采用CPM 機鍛煉, 期間應將負壓引流關閉, 以免關節運動是造成關節內負壓引起引流液回流, 造成繼發感染。開始膝關節屈曲60°, 根據患者耐受情況,逐步增加屈曲度。屈曲訓練同時配合股四頭肌伸膝力量練習,根據切口愈合情況可部分延期拆線, 術后一般延期2～3 d拆線, 配合中藥熏蒸燙洗, 逐步指導患者行膝關節主、被動功能鍛煉。

2 結果

本組31例, 術中出血250～500 ml, 平均350 ml；術中膝關節屈曲度數110°～130°, 平均120°；手術時間35～55 min,平均40 min;出院時膝關節屈曲度75°～110°, 平均89°；患者切口均Ⅰ期愈合。31例獲隨訪7個月～2年。膝關節屈曲達90°以上, 股四頭肌肌力正常, 均未出現髕前皮膚壞死。采用劉國輝等［3］療效評定標準, 優：屈曲達 110°以上, 股四頭肌肌力正常, 肌肉無萎縮, 切口Ⅰ期愈合；良：屈曲100°～110°, 股四頭肌肌力正常或無減弱, 肌肉無萎縮, 切口Ⅰ期愈合；中：屈曲60°～100°, 肌力減弱到 4 級, 肌肉有萎縮, 切口Ⅰ期愈合；差：屈曲 < 60°, 肌力 4 級以下, 肌肉萎縮, 切口Ⅱ期愈合。本組優 23 例, 良 7 例, 中 1 例, 優良率96.7%。

3 討論

膝關節是由股骨髁部、脛骨上端以及多條韌帶及關節囊構成的全身最大、最復雜的關節, 不僅能做常規意義上的屈伸運動, 還可在軸線上旋轉運動［4］。膝關節在日常慢步行走時僅最大屈曲30°, 但在劇烈運動時可屈曲90°以上［5］。下肢在損傷后常需膝關節長期處于伸直位狀態而造成膝關節僵直, 其分析其病理變化大體可分為：①股中間肌及其附著部的韌帶纖維化及粘連, 限制了關節的屈曲。②股四頭肌及其肌腱發生攣縮, 其伸展度明顯減短。③髕骨周圍支持帶及相關滑膜發生攣縮與股骨髁部之間發生粘連。④后關節囊發生攣縮。⑤髕股關節及脛股關節面之間發生粘連。從發病機制上看, 主要影響膝關節屈伸運動的因素主要是股四頭肌及膝關節的韌帶、關節囊發生粘連。由動力性因素導致的膝關節僵直, 主要因肌肉萎縮、肌纖維變性或血腫肌化造成肌肉粘連。由機械性因素導致的膝關節強直主要由關節內、外的粘連及攣縮所致［6］。

膝關節僵直的治療主要是針對以上病因來進行治療, 與既往關節開放手術比較, 本術式切口小, 術后患者痛苦小,少數使用鏡下膝關節松解患者只適用于以關節內粘連為主的膝關節僵直, 且需要術者有熟練的關節鏡操作技術［7］。前外側切口避開了髕骨, 刀口下方軟組織豐富, 不易發生因膝前皮膚和皮下血管網攣縮、術后CPM鍛煉、髕骨頂壓、造成膝前皮膚血液供應障礙而發生的皮膚壞死［8］。無術后髕前皮膚壞死及關節液外漏發生。

在松解過程中, 忌突然使用暴力, 曾有報道術中拉斷髕腱附著部發生［9］。逐步分角度分次完成對股中間肌緊張帶進行松解, 既可延長股四頭肌, 又最大限度地保留了股四頭肌肌力, 避免了因股中間肌攣縮無法達到松解目的或股四頭肌成形松解術后膝關節漏液等嚴重并發癥。術后采用中藥熏蒸燙洗配合膝關節功能鍛煉, 中藥熏洗具有疏通腠理、疏筋活絡、行氣止痛的作用, 對膝關節功能訓練有較好的輔助作用。

［1］李興華,賀長清,吳衛新.膝關節周圍及關節內松解聯合伸膝裝置形成術治療重度膝關節僵硬.中華創傷骨科雜志, 2005,7(4):328.

［2］史文驥,毛賓堯,賈學文.關節鏡下松解治療膝關節僵直.中國矯形外科雜志,2003,11(19-20):1306.

［3］劉國輝,楊述華.綜合治療膝關節僵直22例報告.骨與關節損傷雜志, 2000,15(1):49-50.

［4］陸裕樸, 胥少汀, 葛寶豐, 等.實用骨科學.北京:人民軍醫出版社, 1991:247-249.

［5］王亦璁.骨與關節損傷.北京:人民衛生出版社, 2001:1055-1058.

［6］祖啟明, 劉貴堂, 劉憲民, 等．股骨下1/3段骨折內固定失敗原因分析及治療.中國矯形外科雜志, 2002, 10(12):117.

［7］史文驥, 毛賓堯, 賈學文.關節鏡下松解治療膝關節僵直.中國矯形外科雜志, 2003,11(20):1306-1308.

［8］喻長純, 楊明路, 王戰朝.股四頭肌成形術治療伸直型膝關節僵硬.中醫正骨, 2006(4):17-18.

［9］沈億新, 鄭祖根.改良Judet膝關節松解術治療膝關節強直.骨與關節損傷雜志, 2001,16(3):227-228.