避免誤診早期梅毒

劉宏新

早期梅毒分為一期和二期梅毒, 誤診誤治情況較多見。作者多年來一直在不停地總結臨床經驗, 復習相關文獻, 嘗試總結避免誤診早期梅毒的臨床策略, 現報告如下。

1 避免誤診一期梅毒的對策

一期梅毒的標志是硬下疳, 典型的表現為外陰紅色糜爛面,軟骨樣硬度, 無疼痛壓痛。容易與其混淆的疾病有軟下疳、生殖器皰疹、包皮龜頭炎、外傷性潰瘍、固定型藥疹等。

典型的硬下疳誤診并不少見, 醫生應當做到：①熟練掌握硬下疳的重要特征, 完善鑒別診斷知識。②全面采集病史、詳細體格檢查及實驗室檢查, 尤其要戴手套觸診檢查皮損的質地。③不以梅毒血清學試驗陰性排除診斷。因為硬下疳出現6～8周, 全部患者血清反應才轉為陽性［1］。作者曾遇到2例因早期血清學試驗陰性而誤診的一期梅毒。

典型的硬下疳僅見于60%的患者［1］, 不典型的硬下疳更容易誤診, 作者建議：①不只依據自覺癥狀、皮損形態、質地等排除硬下疳。硬下疳合并細菌感染可有局部疼痛, 有的硬下疳僅有輕度糜爛面或淺潰瘍而無軟骨樣硬度［2］。②外陰丘疹、結節要考慮梅毒的可能性。硬下疳的早期為丘疹或結節, 有的硬下疳表現為多個結節, 表面無糜爛或有輕度糜爛［3］。有報道把表現為包皮結節的一期梅毒誤診為皮脂腺囊腫而行包皮環切術［4］。③對于生殖器以外潰瘍, 要明確是否為硬下疳。硬下疳尚可發生于口腔、鼻、手指、腋窩、乳房、胸壁、肛周等［2,5］。有報道一例患者被咬傷后肩部出現硬下疳,被誤診為環狀肉芽腫［6］。

2 避免誤診二期梅毒的對策

二期梅毒兩種特征性皮疹——扁平濕疣、掌跖玫瑰疹的發生率近年來下降［7］。當醫生遇到非特異性的二期梅毒皮疹時, 容易誤診。作者建議要從二期梅毒的共性和個性兩個層面上避免誤診。

依據二期梅毒的共同特點(共性), 作者認為, 對于病程較短、自覺癥狀輕微的患者, 具備下列特點之一的, 要懷疑梅毒：①皮損分布傾向于廣泛和對稱, 這是二期梅毒在初期的特點。②皮損類似某些皮膚病但診斷依據不足者。因為梅毒疹表現非常繁雜多樣, 可以模仿任何皮膚病, 被稱為“模擬大師”(great imitator)［8］。③有兩種以上的皮損, 至少一種皮損難以確診或為性病。因為二期梅毒可能有多種皮損, 有時與硬下疳同時出現, 也可能伴發其他性?。?］。

依據二期梅毒的具體皮損特點(個性), 要警惕一些特殊皮疹, 如不典型的斑疹、丘疹、斑塊、結節、潰瘍、環狀皮疹等,可能是二期梅毒, 易誤診為濕疹皮炎、體股癬、(副)銀屑病、扁平苔蘚、環狀肉芽腫、結節病、淋巴瘤等；多個分散小片脫發, 可能為梅毒脫發, 易誤診為斑禿、脂溢性脫發；咽喉、口腔黏膜紅腫、白色糜爛面, 可能為梅毒性黏膜斑, 易誤診為咽喉炎、口腔潰瘍、口念珠菌病等；頸背部的白斑可能為梅毒性白斑, 易誤診為花斑癬、白癜風等；面、軀干、四肢膿皰性丘疹, 可能為膿皰性梅毒疹, 易誤診為痤瘡、毛囊炎、膿皰瘡等；甲點狀凹陷、琥珀色、脆裂變形, 可能為梅毒性甲病, 易誤診為甲癬、甲營養不良等。

對于臨床上疑似二期梅毒的患者, 需認真排查：①未曾發現一期梅毒的皮損不能排除診斷。通過血液傳染可無硬下疳, 有些硬下疳部位隱蔽, 不易發覺。②非螺旋體抗原實驗陰性不能排除診斷。約1%～2%的二期梅毒有前帶現象, 血清稀釋后可呈陽性［1］。少數合并艾滋病的患者, 二期梅毒血清學呈假陰性, 暗視野查螺旋體或組織學檢查可確診［8］。

3 小結

根據作者的體會, 避免誤診的關鍵在于對早期梅毒有高度敏感性。早期梅毒疹形態與機體免疫狀態有關, 可能有變態反應參與,隨著社會與性文化的發展, 尤其經過不規范或錯誤的治療, 梅毒的皮疹不再局限于傳統的經典表現形式［9,10］。對于可疑的病例要適度擴大梅毒實驗室檢查范圍。通過不斷的學習、總結, 在復雜多變的臨床表現中捕捉重要的診斷線索, 構建較為完善的臨床診斷思維體系。

［1］趙辯.中國臨床皮膚病學.第1版.南京：江蘇科學技術出版社,2009:1787-1790,1798.

［2］劉貞富.皮膚性病診療學.第1版.武漢：湖北人民出版社,2010:391.

［3］胡陽,李婷,王國江,等.多發性結節性硬下疳1例.中國麻風皮膚病雜志, 2008,24(8):611.

［4］賈敘鋒, 全秀君, 鄭志雄.梅毒誤診行包皮環切術.臨床誤診誤治, 2006,19(10):12.

［5］Valdivielso-Ramos M, Casado I, ChavarrAa E,et al.Primary chancre on the chest wall.Actas Dermosifiliogr, 2011, 102(7):545-546.

［6］李永喜,曲才杰,畢健平,等.咬傷后硬下疳1例.中國麻風皮膚病雜志, 2005,21(10):822.

［7］劉潤秋,凌昕,施辛,等.國內二期梅毒皮疹的變遷:30年回顧性分析.中國麻風皮膚病雜志, 2010,26(5):332-334.

［8］James WD,Berger TG,Elston DM.Andrews’diseases of the skin,clinical dermatology.10th edition.America:Elsevier Inc, 2006:353-359.

［9］滕蔚, 陳海蓉, 史同新.二期梅毒2例誤診分析.中國皮膚性病學雜志, 2013,27(1):87-88.

［10］夏凡, 段逸群.二期梅毒誤診2例.中國麻風皮膚病雜志,2013, 29(2):133-134.