基層醫院高血壓腦出血的外科治療

田永強 王敬孝

寧夏西吉縣人民醫院外三科自2010年4月～2013年4月期間共手術治療高血壓腦出血患者57例, 依據血腫量、CT表現及患者神志變化而選用不同的手術方法進行救治, 取得了較為滿意的療效。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男37例, 女20例, 年齡38～76歲, 平均56歲。入院時間30 min～3 d。有高血壓病史者46例, 病史0.7～21年, 平均7.6年。入院時血壓(150～220)/(90～130) mmHg, 其中舒張壓在100 mmHg以上者43例。按GCS評分：9～15分者28例, 6～8分者18例, 3～5分者11例。按血腫量(多田公式計算)：20～50 ml者 42例, 51～80 ml者11例 , >80 ml者 4例。按出血部位：基底節區出血31例, 腦葉出血11例, 丘腦出血6例, 小腦出血5例, 混合性出血4例；其中破入腦室者14例。臨床表現中：頭痛、嘔吐35例, 昏迷18例, 肢體無力、偏癱41例, 語言障礙8例。

1.2 方法 入院常規：入院后一般給予心電監測、氧氣吸入、調控血壓、脫水降顱壓、鎮靜、營養支持、預防應激性潰瘍等幾項治療。手術方法：鑒于本院醫療裝備條件所限,本科主要采用三種手術方法, 即定向軟通道技術穿刺置管引流術30例, 開顱小骨窗血腫清除術16例, 大骨瓣開顱減壓血腫清除術11例。對伴有破入腦室者加做腦室外引流術14例。手術時機：＜6 h 5例, 6～12 h 8例, 12～24 h 28例, ＞24 h 16例。

2 結果

所有患者均在術后至半年內隨訪, 依據日常生活能力分級法評定療效：恢復日常生活(ADL1)18例；日常生活自理(ADL2)16例；生活需要幫助, 可扶行(ADL3)9例；有意識但臥床不起(ADL4)4例；植物生存(ADL5)1例；死亡9例。總死亡率接近16%。

3 討論

高血壓腦出血是致殘、致死的重要原因。隨著CT在基層醫院逐漸普及應用, 提高和規范基層醫院(尤其是邊遠山區)高血壓腦出血診斷、治療應得到重視。高血壓腦出血的主要致死原因是血腫產生的占位效應導致腦組織受壓移位,環池閉塞, 使腦脊液循環受阻, 進一步使顱內壓增高, 形成惡性循環, 引起腦疝及生命中樞受壓衰竭。手術清除血腫能減輕血腫對周圍腦組織的壓迫, 預防腦疝發生, 為腦功能恢復贏得時間, 減少死亡率和病殘率［1-4］。基層醫院由于醫療裝備條件所限, 手術方法選擇有限。以下就結合本科選用的三種術式分別談談各術式的優缺點以及作者實踐中的粗淺體會, 供同道參考。

3.1 定向軟通道技術穿刺置管引流術 在局麻下, 依據術前CT檢查提供的腦內血腫的三維數據, 確立血腫中心及入顱途徑, 并將其以坐標的形式畫在患者的頭部。錐顱, 向顱內置入一次性圓鈍頭、軟性吸引管至血腫中心, 進行非阻力化緩慢抽吸清除腦內血腫, 術畢留置, 再接顱腦外引流裝置術后引流。多于術后次日行尿激酶注入溶解殘腔血腫, 殘余血腫引出約90%后即可撥除引流管。此術式適合于昏迷淺,血腫量適中及無明顯腦疝者的任何年齡組。此法尤其適用于老年、臟器功能不全及有其他并發癥者。該術式操作簡單,快捷、創傷輕, 危險性低, 術后恢復快, 花費低而成功率高,家屬易于接受, 較適合于基層醫院開展。其局限在于血腫清除不徹底。再者引流管為軟性、圓鈍頭、多側孔, 可以避開腦表面重要結構及皮層功能區, 而且可隨腦搏動而擺動, 對腦組織的繼發性損害減小, 手術創傷更小。作者認為該方法的關鍵是引流管穿刺的準確性, 作者體會在術中、術后的CT監測中及時調整引流管的位置和吸引孔的方向, 能安全、快速的清除血腫至最大限度, 臨床療效較好。術后使用一次性顱腦引流裝置, 具有密閉性好、低負壓引流、可調顱壓、術后治療護理操作簡便等優點, 為提高手術效果提供科學合理支持。本組30例均于術后復查CT, 血腫清除率達90%以上,其中1例于術后兩周死于肺部并發癥, 1例于術后一月死于二次出血, 其余病例全部存活。

3.2 小骨窗血腫清除術 此術式在全麻下, 頭皮直切口, 顱骨鉆孔一枚后擴大骨窗至2～3 cm, 切開硬膜及皮層, 分離至血腫區后清除血腫, 可靠止血。適合于幕上淺表血腫和小腦出血。此術式創傷較輕, 直視下操作, 止血完全、可靠, 血腫清除徹底, 為神經外科專科醫師所易于接受。其被認為是適宜的手術方式。其要求血腫準確定位, 手術視野窄小, 手術操作要求精準。作者的體會是：該術式的關鍵是手術入路選擇。依據術前CT選擇妥當的手術入路, 同時盡力避免損傷重要功能區。皮層切口盡可能小, 最好在顯微鏡下操作,這樣可避免意外損傷重要血管, 不必拘泥于經典入路。小骨窗血腫清除術組16例, 死亡1例, 其余均恢復滿意。

3.3 大骨瓣開顱血腫清除術 該術式一般適用于腦水腫較重高血壓腦出血患得及其他手術失敗后的補救措施, 不宜作為常規手術應用。手術同時行去骨瓣減壓術。只要適應證選擇得當, 仍可挽救一部分人的生命。可是此手術創傷大,手術時間長, 術后遺留顱骨缺損, 需二次修補, 均是其缺點,所以不適于有嚴重臟器功能不全患者, 且有較高的死亡率。大骨瓣開顱血腫清除組11例患者中6例死亡, 死亡率接近55%。

手術方法的選擇要依據病情, 出血量及部位, 以及家屬的要求, 合理選擇術式。高血壓腦出血一般多見于老年人,一般均伴全身各個臟器的功能減退, 所以圍術期的處置應高度注意。合并有器官功能不全、高血壓、糖尿病、消化道出血,處置要積極、有效。作者的體會是, 高血壓腦出血的治療是綜合治療, 外科治療只不過是其中一部分。

［1］王忠誠,吳中學,趙繼宗.高血壓腦出血預后的影響因素分析.中華神經外科雜志, 1990, 6(增刊):73.

［2］劉承基.腦血管外科學.第1版.南京:江蘇科學技術出版社,2000:310-312.

［3］王忠誠.王忠誠神經外科學.第1版.武漢：湖北科學技術出版社, 2005:867-873.

［4］王任直.神經外科學.第2版.北京:人民衛生出版社, 2002:336-342.