超敏C反應蛋白在惡性血液病發熱中的診斷價值

魏娜 柴俊月 鄭雯琦 馬蘭

惡性血液系統疾病患者常伴有發熱, 其發熱多數是由細菌、真菌或病毒感染引起, 然而還有相當多的患者發熱原因不明。除了感染性發熱, 某些藥物或血制品也會引起發熱,腫瘤本身也可引起腫瘤性發熱［1］。臨床上需要一種快速、可靠的實驗室指標來有效區分各種發熱原因。C反應蛋白(CRP)是由肝臟和上皮細胞產生的急性時相反應蛋白, 正常人血清中含量極微。超敏CRP即用超敏感的方法檢測到的CRP, 它的升高可以提示許多炎性事件的發生。本研究通過收集北京市第六醫院2011年1月～2013年1月惡性血液病伴發熱患者231人次, 對其發熱病程中血清超敏C反應蛋白(hs-CRP)濃度進行定量監測, 以探討hs-CRP在惡性血液病患者發熱原因鑒別中的價值。

1 資料與方法

1.1. 一般資料 2011年1月～2013年1月本科收治的182例惡性血液病患者231人次發熱病程, 年齡16～77歲, 平均年齡43歲, 男108例, 女74例。其中急性白血病120例, 慢性粒細胞白血病急變期12例, 慢性淋巴細胞白血病2例, 非霍奇金淋巴瘤4例, 骨髓增生異常綜合征35例, 異基因造血干細胞移植術后9例。所有病例均經過骨髓細胞形態學、免疫分型檢查, 部分病例做骨髓活檢、淋巴結活檢檢查, 診斷依照《血液病診斷及療效標準》［2］。

1.2 治療方法

1.2.1 超敏CRP的檢測 所有病例分別在未發熱時、發熱時、治療1周時、治療2周時抽取外周靜脈血, 送本院檢驗科進行超敏CRP檢測。

1.2.2 病原微生物的檢測 ①患者寒戰時或體溫≥38.5℃時至少一次抽取外周靜脈血進行需氧、厭氧及真菌培養。②患者出現局部感染或某系統感染的癥狀時, 取相應部位的分泌物或痰、尿、糞便等標本反復進行細菌、真菌培養。③懷疑結核者行T-SPOT實驗。④懷疑病毒感染者行咽拭子檢測或抽外周血行CMV-DNA、EBV-IgM檢測。⑤懷疑真菌感染者行外周血G、GM實驗。

1.2.3 影像學檢測 患者常規行胸片、腹部彩超檢查, 必要時行相應部位CT或MRI檢查。

1.2.4 發熱的原因分類 發熱定義為腋溫≥37.3℃, 體溫恢復正常定義為排除藥物作用下, 連續2 d體溫低于37.4℃。將發熱患者分為以下4組, ①病原學證明感染組：病原培養陽性或病毒核酸拷貝數明顯升高。②臨床證明感染組：臨床特征或影像學支持感染, 但病原培養陰性, 經抗感染治療有效。③非感染性發熱組：如腫瘤熱、藥物熱、輸血反應等。④不明原因發熱組：因患者死亡或放棄治療等因素未能查明發熱原因。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件處理, 實驗數據以均數±標準差(±s)表示, 組間數值比較采用t檢驗, 以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 感染性發熱組與非感染性發熱組hs-CRP比較 在231人次發熱病程中, 病原學證明感染組72人次, 臨床證明感染組104人次, 以上統稱感染性發熱組；非感染性發熱組52人次；不明原因發熱組3人次。感染性發熱組hs-CRP水平83.7 mg/L, 非感染性發熱組hs-CRP水平10.2 mg/L, 兩者比較(P<0.05), 差異有統計學意義。

2.2 細菌感染、真菌感染與混合感染hs-CRP比較 病原學證明感染組72人次中, 細菌感染者47人次, hs-CRP水平103.3 mg/L；真菌感染者9人次, hs-CRP水平33.8 mg/L, 混合感染16人次, hs-CRP水平86.4 mg/L。3組間兩兩比較,細菌感染組hs-CRP水平明顯高于真菌感染組(P<0.05), 差異有統計學意義。細菌感染組與混合感染組比較(P>0.05), 差異無統計學意義。

2.3 感染性發熱組治療后hs-CRP監測 感染性發熱組176人次中4人死亡, 其余172人次均在治療2周內體溫恢復正常, 此時復查hs-CRP水平, 166人次降至正常水平(<5 mg/L),另外6人次hs-CRP平均為11.3 mg/L。

3 討論

惡性血液病患者由于造血功能異常, 或應用化療、免疫抑制劑等藥物, 常有免疫功能低下, 使患者易合并各種感染,其臨床特點常不典型, 主要表現在以下幾個方面［3］：①起病急, 進展迅速, 病情重。②發熱普遍存在, 但缺乏其他相應的癥狀、體征, 影像學檢查亦可陰性。③病原培養陽性率低,時間長, 早期診斷受限。④免疫抑制患者由于抗體不易形成,血清學檢測對診斷常失去意義。早期判斷是否感染及感染類型, 及時采取有效措施, 對挽救患者生命具有重要的臨床意義。C反應蛋白是一種經典的急性時相反應蛋白, 當機體受到炎癥、損傷等刺激4～6 h后開始升高, 36～50 h達高峰［4］。目前臨床上已將hs-CRP作為診斷感染性疾病的重要指標之一。本研究發現惡性血液病患者因合并感染而引起發熱時hs-CRP水平明顯升高, 而非感染性發熱組hs-CRP僅輕度升高或不升高, 兩組相比, 差異有統計學意義。在感染性發熱組中, 單純細菌感染組hs-CRP水平又明顯高于真菌感染組,差異有統計學意義。當患者經積極治療后感染逐漸控制, hs-CRP水平亦逐漸下降至正常, 與病情恢復程度成正相關, 故可作為停藥的指征之一。總之, 在對惡性血液病伴發熱的診斷中, hs-CRP檢測不失為一種可靠的方法。同時, 動態監測血漿中hs-CRP水平, 還有助于監測病情和觀察療效, 為抗生素的合理使用提供較好的依據。

［1］ 張洪濤,邵彬,麻洪亮,等.降鈣素原在惡性血液病發熱中的診斷價值.臨床腫瘤學雜志, 2008,13(12):1099-1104.

［2］ 張之南,沈悌.血液病診斷及療效標準.第3版.北京:科學技術出版社, 2007:19-160.

［3］ 黃曉軍.血液內科臨床常見疑難問題及對策. 北京:清華大學出版社, 2007: 421-425.

［4］ Povoa P. C-reactive protein: a valuable marker of sepsis. Intensive Care Med, 2002,28(3):235-243．