小腿內側皮瓣在足跟及踝部軟組織缺損修復中的應用

付立策

足跟部與踝部出現創傷時，由于局部脂肪組織比較少，當局部大量皮膚及組織被清除后，跟腱和跟骨容易被暴露，傷口不利于愈合，患者的生活質量嚴重受到影響，所以臨床上對于此處的缺損的修復工作存在著一定的困難，是臨床亟待解決的實際問題。2011年1月至2011年12月我科治療的30例足跟及踝部軟組織缺損患者，治療方法均用小腿內側皮瓣移植治療，臨床效果比較滿意，現分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選用的患者全部是在本科室2011年1月至12月收治的足跟及踝部軟組織缺損的住院治療的患者30例，年齡15～61歲，年齡中位數為35歲，男性19例，女性16例，皮膚缺損面積介于6.0 cm×3.5 cm與13.0 cm×6.5 cm之間。受傷原因:物體砸傷5例，車禍傷20例，作業時機器絞傷5例均均用小腿內側皮瓣移植治療。

1.2 手術方法 無論以上哪種原因引起的足跟及踝部創傷，首先都應該對傷口處進行處理，徹底把殘留物及壞死組織清除掉，保證了創面周圍組織的鮮活，手術前治療還應應用抗感染預防感染，同時對小腿脛前血管的血流情況進行檢測，根據脛前血管受損的具體情況，判斷選擇皮瓣的位置。

小腿的中下部為皮瓣的位置，皮瓣面積應大于創面的面積，因此由創面的大小來定所需皮瓣的大小。在全麻下進行手術操作，首先切開皮膚的位置在皮瓣處，把全部脛后血管束暴露在手術視野內，游離皮瓣要充分，結扎大隱靜脈的近端和遠端［1］。皮瓣血管蒂為血流情況較好的皮支動脈，其他全部皮支動脈臨時阻斷，觀察其皮瓣的血流情況，如皮瓣血運良好，就保留把它作為皮瓣血管蒂［2］，把其余全部皮支動脈結扎，然后把皮瓣轉移至足跟及踝部創面進行創面修復;如果皮瓣血運不好，那么就表明皮支動脈作皮瓣血管蒂不適合，就應該把皮瓣近側脛后動脈阻斷，然后把皮瓣逆行轉位到足跟及踝部創面進行創面修復［3］。

創面直接縫合或者開放式縫合應由皮瓣連接方式決定，血管吻合及血運情況在縫合后及時觀察。通過皮瓣內神經與足背外腓腸神經或者外側神經吻合來實現移植皮瓣感覺功能的重建［4］。根據動脈血管的血液供應，決定手術當中切取皮瓣使用順行或者是逆行法，對于皮瓣的縫合口的包扎不能過緊，過緊了可導致移植的皮瓣血運不好而壞死，創面的皮膚植皮可從自體大腿中的厚皮片中取用，縫合皮膚可以根據具體情況來定。

1.3 治愈標準 創面處愈合好，外觀美觀，皮膚感覺基本恢復正常，患側肢體功能基本正常。

2 結果

30例患者中，達到Ⅰ期痊愈的25例患者，Ⅱ期痊愈的3例患者，2例Ⅲ期愈合。對患者進行術后平均為期2年的隨訪，創面處愈合好，皮膚感覺基本正常，達到了臨床愈合的標準，患肢功能恢復的都較好。

3 討論

足跟以及踝部是承擔了人體的較大部分重量的部位，而且此處皮下脂肪較少不利于組織缺損后的修復，普通游離植皮在此處成活率低。小腿內側皮瓣與創面周圍的腓動脈神經相吻合，有助于恢復皮瓣感覺。小腿內側皮瓣中含有豐富的血管和神經，創面的清創、皮瓣轉移和神經吻合、跟腱修復、骨折的復位與固定，可以在一次手術中完成，使患者接受手術的次數減少了，能最大限度減少患者的痛苦，有利于患者肢體功能的恢復。

手術時要徹底把創面清創。注意對創面進行止血，對傷口周圍所有缺血的瘢痕組織全部清除;在小腿內側皮瓣旋轉移植時，皮瓣和神經不要分離血管蒂不能扭曲或者使之受壓迫。這次研究中，旋轉皮瓣來修復創面，皮瓣的血管蒂選用的是皮支動脈［5］，增加了手術成功率、提高了治療效果。

手術環境溫度過低、手術操作過程中的各種刺激、麻醉效果不理想以上因素均可以出現手術過程血液循環危象，通過下面幾方面可減少或避免血液循環危象的發生:①保持皮瓣鮮活、表面濕潤，手術過程中操作皮瓣動作應輕柔。②在皮瓣周圍留置引流管，轉移皮瓣應保持皮瓣無張力。③傷口包扎要適度，過緊了不利于血液循環。手術后要把患肢抬高，要隨時觀察移植皮瓣的血液循環情況。

這次所研究分析的30例患者中，達到Ⅰ期痊愈的15例患者，達到Ⅱ期痊愈的12例患者，3例達到了Ⅲ期痊愈。對患者進行術后平均為期2年的隨訪，創面處愈合好，皮膚感覺基本正常，達到了臨床愈合的標準，患肢功能恢復的都較好，患者都很滿意

總之，使用小腿內側皮瓣在足跟及踝部皮膚軟組織缺損的修復中治療，使得愈合創面外觀上好看、皮膚感覺接近正常、肢體功能恢復好等優點，值得臨床上應用。

［1］ 馬寶通，張鐵良，舒衡生，等.帶隱神經營養血管蒂逆行島狀皮瓣的臨床應用．中華骨科雜志，2002，22(3):359-361．

［2］ 穆廣態，李峰，康志學，等．游離皮瓣移植修復四肢復雜性軟組織缺損．中華顯微外科雜志，2005，28(3):252-253．

［3］ 李柱田.應用逆行脛后動脈島狀皮瓣修復足部軟組織缺損．中華顯微外科雜志，2006，28(9):21．

［4］ 高士濂.實用解剖圖譜·下肢分冊．第2版.上海:上海科學技術出版社，2004:45．

［5］ 楊志明.帶血管蒂組織瓣移位手術學.成都:四川科學出版社，2005:298-303．