新生兒完全性大動脈轉位的手術護理配合

齊萍 郭榮 費璇 王文靜

完全性大動脈轉位(D-TGA)為常見的紫紺型先天性心臟病之一，其發病率僅次于法洛氏四聯癥，占先心病總數的7%～9%。患兒出生后多伴有嚴重的低氧血癥，絕大部分患兒必須及時手術，否則30%的D-TGA新生兒在出生后1周內死亡，50%左右在1個月內夭折[1]。我院心臟中心自2006年9月至2012年10月共完成新生兒大動脈轉位手術23例。現將手術配合、護理體會報告如下。

1 臨床資料

全組男23例，女11例;年齡為2～27 d，平均 (8.3±2.5)d;體重2.8～4.3 kg，平均(3.3±0.63)kg。D-TGA 合并動脈導管未閉(PDA)和卵圓孔未閉(PFO)22例，D-TGA合并PDA和室間隔缺損(VSD)7例，D-TGA合并VSD和房間隔缺損(ASD)5例。所有病例均經過超聲心動圖確診為D-TGA，在全麻低體溫體外循環下行switch術以及PDA切斷縫合術和/或VSD、ASD修補術。術中體外循環時間為95～210 min，平均(125±21.7)min，手術配合順利。1例TGA+PDA患兒，因左心發育不良，反復嘗試不能脫離體外循環，術中死亡。其余患兒安返CCU，其中延遲關胸5例。

2 手術室護士配合

2.1 巡回護士配合

2.1.1 準備通路，精確記錄出入量 常規于術前1 d訪視患兒及家屬，并贈送“術前訪視溫馨提示卡”。協助病房護士建立良好通暢的外周靜脈通路，保留靜脈留置針，便于進行術前補液和麻醉醫師快捷用藥。若懷疑原有外周靜脈通路不通暢，在患兒麻醉后，必須于其上肢或頭部另建立新的靜脈通路，保證術中用藥或補液通暢。為了更精確的記錄出入量，我們采用新生兒吊桶輸液，同時將新生兒吊桶改裝成為尿桶以便精確記錄尿量。

2.1.2 體位準備 患兒取仰臥位，在頭部、肩胛部、臀部等容易受壓部位的骨隆突處墊好硅膠墊，對于比較瘦弱的新生兒可以在臀部貼好防褥瘡貼。抬高胸部約10°左右，利于術中充分暴露心血管，雙上肢平放于身體兩側，妥善固定。擺放體位過程中注意保護各種插管，勿使其拖出或彎曲受壓。電刀負極板選擇新生兒專用負極板，緊密黏貼，防止灼傷皮膚。為避免無菌敷料單產生的重力壓迫使監測出現誤差，患兒安放血氧飽和度探頭的手或腳置于血氧保護套內，(我們用廢棄的250 ml生理鹽水塑料瓶，剪掉前口，膠布粘貼邊緣)。

2.1.3 保溫措施 新生兒體溫調節機制不健全，體表面積比成人相對大，皮下脂肪少，體溫易受環境溫度影響。若持續處于低溫狀態會引起心率減慢、血壓下降及各種心律失常，重者可引起室顫[2]。因此，在手術期間采用靈活的保溫措施尤其重要。在患兒進入手術間之前，將室溫度升至25℃ ～26℃，體外循環降溫過程中將室溫降至18℃ ～20℃，體外循環復溫后再將室溫升至25℃ ～26℃。同時聯合使用新生兒控溫毯，在進行麻醉操作和建立動靜脈通路時，將新生兒控溫毯溫度調至43℃，手術開始后調節為38℃，體外循環降溫時停止使用控溫毯，復溫時再次打開控溫毯并將溫度提高至43℃，便于術后復溫和保溫。

2.1.4 輸血配合 新生兒凝血機制尚未發育完善，經過長時間深低溫體外循環后，凝血功能進一步惡化[3]因失血過多引起體液失衡。這期間巡回護士應做到以下幾點:①術前遵醫囑準備血制品，提前做好嚴格的輸血前核查工作。②嚴密監測生命體征，隨時配合麻醉醫師，為患兒輸注相應的血制品以維持循環穩定。所有血制品在輸注之前均需加溫至37℃，避免直接輸注大量冷庫血引起患兒體溫迅速降低，導致凝血功能進一步惡化或引起室顫等嚴重并發癥。

2.1.5 術后轉運準備 轉運前備好遠紅外床并預熱，確保便攜式監護儀、簡易復蘇囊及液體微量泵功能正常，備好轉運氧氣瓶保證供氧，并提前通知監護室工作人員做好接收患兒準備。

2.2 器械護士配合

2.2.1 手術操作的配合 器械護士必須了解手術過程和難點，提前備好手術所用的精密器械和縫線，配合手術醫師進行各項操作。D-TGA患兒年齡小，室缺位置較為特殊，術野難以暴露，補片較為困難，器械護士應準備合適的筆式持針器、精細鑷子及6/0Prolene線、大小合適的滌綸片和四格寬度的長滌綸墊片，配合手術醫師進行加固縫合，防止縫線撕脫。移植冠狀動脈時，應提前備好各種型號角度的精細剪刀(前向剪、回頭剪)以及冠狀動脈刀、針式電刀頭等手術器械，還應準備好型號合適的冠狀動脈探條，用于游離冠狀動脈并探查內徑的大小。為保證主肺動脈通暢，防止術后右心功能不全，吻合大動脈時多采用7/0Prolene線連續縫合，心包補片修復取冠狀動脈造成的主動脈根部缺損亦用7/0Prolene線。新建主動脈吻合完畢后，在開放阻斷前一般需在其表面涂抹生物蛋白膠預防出血，也應提前做好準備。

2.2.2 自體心包片的處理 手術常規留取自體心包片，用于修補原主動脈根部冠狀動脈缺損處，形成新建主肺動脈根部。器械護士的職責之一包括妥善處理自體心包片，先將留取的自體心包平鋪于紗布上并放置于彎盤內，然后用0.6%戊二醛均勻噴涂、固定15 min，再用生理鹽水反復沖洗五遍，并將手套上的戊二醛殘留液一同沖洗干凈，保持心包平整挺括。

2.2.3 延遲關胸配合 新生兒完全性大動脈手術復雜，體外循環時間較長，常合并嚴重的心肌水腫和肺水腫，常規關胸會導致心臟組織受壓、心排血量減小，影響循環穩定，此時需要延遲關胸[4]。本組有5例延遲關胸病例，我們利用2 ml注射器及心包引流膠皮管制成兩個小撐子，支撐于劈開的胸骨中間，使其不壓迫心臟，然后用5/0Prolene線將進口人工皮膚縫合于皮膚切緣以保護切口。

3 體會

D-TGA患兒一般出生后病情危急，必須得到及時治療方能存活。Switch手術是目前治療D-TGA的最理想的手術方式，但由于其手術復雜，精細程度高，對外科技巧要求很高，也給手術室護理工作提出了更高的要求，需要有經驗豐富的專科護士來配合完成[5]。術中精心的護理以及與醫生的默契配合是手術順利進行的重要保障。

[1]劉迎龍.小兒心臟外科監護學.北京:科學出版社，2009:252.

[2]李雙梅，謝慶.嬰兒深低溫體外循環的護理.現代護理，2006，12(26):2052.

[3]李春琦.12例新生兒行完全性大動脈調轉術的護理配合.中華護理雜志，2008，8(8):750.

[4]張玉龍，李仲智，李曉峰.延遲關胸在小兒心臟外科應用的經驗.中國體外循環雜志，2007，5(1):20-22.

[5]姚建愛，陳秋麗，鮑賽君.完全性大動脈錯位患兒行大動脈轉換術的術后監護.中國實用護理雜志，2006，22(10):80.