外傷性脾破裂不同治療方法的觀察與護理

王靈

脾是腹內臟器中容易損傷的器官，在腹部閉合性損傷中，脾破裂占20% ～40%，在腹部開放性損傷中，脾破裂約占10%左右[1]。脾破裂主要臨床表現為內出血和較輕的腹膜刺激征。中央型及被膜下脾破裂，無明顯出血征象，有時在左上腹可摸到邊界不清的壓痛性包塊，早期診斷困難。但有些血腫在輕微外力作用下突然轉為真性脾破裂，造成大出血，臨床稱延遲性脾破裂，常發生在傷后1～2周[2]。脾破裂一經診斷，一般應緊急手術治療，通常采用脾切除術。近年由于對人體免疫功能的研究深入，尤其是脾對兒童免疫功能的影響，有人提倡保脾手術，可行脾修補、脾部分切除，以及脾切除后大網膜移植術。對于輕度的單純破裂，可以在嚴密的觀察下進行非手術治療[3]。為了探討外傷性脾破裂手術和非手術治療的臨床效果及護理體會，我院對4年多的臨床資料進行總結，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2012年11月筆者所在醫院共收治脾外傷患者73例，男46例，女27例;年齡8～64歲，平均(36.52±24.41)歲。依照第六屆全國脾臟外科研討會通過的“脾臟損傷分級標準”劃分為Ⅰ級15例，Ⅱ級33例，Ⅲ級2l例，Ⅳ級4例，無V級病例。患者脾損傷均為外力所致，其中車撞傷39例，刀刺傷12例，鈍器傷11例，摔傷11例;受傷至就診時間:＜1 h 28例，1～24 h 36例，＞24 h 9例。由于受傷方式、就診時間及受傷程度不同，患者首診時臨床表現各異，其中失血性休克25例，有腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張為主的腹膜刺激征者56例，經B超、CT或MRI檢查提示腹腔積血者51例。手術治療58例，非手術治療15例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 非手術治療適應證 ①患者未出現休克或經過輸血輸液500 ml后，血壓和脈率很快恢復正常并保持穩定的一過性休克。②B型超聲或CT檢查證實脾破裂傷比較局限，表淺。③無其他腹腔臟器合并傷者。治療措施包括:①輸血、輸液，防治休克。②應用廣譜抗生素，預防或治療可能存在的腹腔內感染。③禁食，疑有空腔臟器破裂或明顯腹脹時行胃腸減壓。④營養支持。

1.2.1.2 手術治療 確診脾損傷嚴重且患者出現休克癥狀，應緊急手術處理。因脾組織脆弱，破裂后不易止血、縫合或修補，故通常采用脾切除術。如果確無腹內其他臟器破裂，可收集未污染的腹內積血，過濾后進行自體輸血。近年來，基于對脾臟在免疫防御中作用的認識，提倡在脾裂傷時脾門未累積，或脾段血管未受累情況下，盡可能保留脾臟。可根據傷情采用生物膠粘合止血、物理凝固止血、單純縫合修補、脾破裂捆扎、脾動脈結扎及部分脾切除術，以保護人體自身免疫功能，減少日后并發嚴重的全身感染[4]。

1.2.2 護理方法

1.2.2.1 脾破裂的急救護理 ①絕對臥床休息，不能隨意搬動，立即通知醫生。②評估出血情況，并迅速建立兩條靜脈通路，遵醫囑輸液，應用止血藥物，同時抽血以做配血、出凝血時間、生化及血常規化驗。③首先快速輸注羥乙基淀粉(706代血漿)或平衡鹽，根據病情隨時調整滴速，另一組遵醫囑輸血，做好輸血的查對及觀察。④給予氧氣吸入，氧流量2～4 L/min。⑤保持呼吸道通暢，必要時用負壓吸引器清除呼吸道分泌物。⑥給予心電監護，監測心律、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，嚴密觀察神志、皮膚末梢循環及尿量情況，如有異常及時報告醫生。⑦遵醫囑留置尿管，準確記錄出入液量。⑧對有手術指征的患者，及時做好備皮、備血、留置胃管等術前準備。

1.2.2.2 健康教育 ①患者住院2～3周后出院，出院時復查CT或B超，囑患者每月復查1次，直至脾損傷愈合，脾臟恢復原形態。②囑患者若出現頭暈、口干、腹痛等不適，均應停止活動并平臥，及時到醫院檢查治療。③繼續注意休息，脾損傷未愈合前避免體力勞動，避免劇烈運動，如彎腰、下蹲、騎摩托車等。注意保護腹部，避免外力沖撞。④避免增加腹壓，保持排便通暢，避免劇烈咳嗽。⑤脾切除術后，患者免疫力低下，注意保暖，預防感冒，避免進入擁擠的公共場所。堅持鍛煉身體，提高機體免疫力。

1.2.2.3 手術護理 ①術前準備:觀察中如發現繼續出血(48 h內輸血超過1200 ml)或有其他臟器損傷，應立即做好藥物皮試、備血、腹部常規備皮等手術前準備。②術后護理:患者不得過早起床活動。一般需臥床休息10～14 d。以B超或CT檢查為依據，觀察脾臟愈合程度，確定能否起床活動。密切觀察生命體征變化:按時測血壓、脈搏、呼吸、體溫，觀察再出血傾向。部分脾切除患者，體溫持續在38℃ ～40℃ 2～3周，化驗檢查白細胞計數不高，稱為“脾熱”。對“脾熱”的患者，按高熱護理及時給予物理降溫，并補充水和電解質[5]。

2 結果

73例無一例死亡。手術治療組58例，通過單純脾切除術、脾切除加自體脾移植術、脾修補術或脾部分切除術治療后，痊愈42例，好轉14例，未愈2例，總有效率為96.55%;非手術治療組15例，痊愈l0例，好轉4例，未愈1例，總有效率為93.33%。兩組患者的總有效率無顯著性差異(χ2=0.03，P＞0.05)。其中，手術治療組術后并發癥主要為術后發熱11例，7例并發膈下感染，1例并發左肺炎，均保守治療后痊愈。

3 討論

腹部損傷是常見的外科急癥。可分為開放性損傷和閉合性損傷兩大類[6]。腹壁無傷口的腹部損傷稱閉合性損傷。開放性損傷根據其腹膜是否破裂分為穿透傷和非穿透傷。無論閉合或開放性腹部損傷，常伴有內臟損傷，若伴有腹腔實質性臟器或大血管損傷時，可因大出血而致死;空腔臟器受損破裂時，則可因并發嚴重的腹腔感染而威脅生命;腹部損傷的死亡率可高達10%左右[7]。早期正確診斷和及時處理是降低腹部損傷患者死亡率的關鍵。

脾是腹腔臟器中最容易受損傷的器官，脾破裂在腹部閉合性損傷中居首位。根據脾破裂的部位及范圍可分為:中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂三種[8]。前兩種因被膜完整，出血量受到限制，故臨床并無明顯內出血征象而不易被發現，可形成血腫，而最終被吸收。但有些血腫，特別是被膜下血腫在某些微弱外力的作用下，即可突然發生破裂，導致嚴重后果。此種情況常發生在腹部外傷后1～2周，應予以警惕。少數中央型血腫可因并發感染而形成膿腫。臨床常見脾破裂以真性破裂為主，約占85%[9]。破裂部位多見于脾上極及膈面，如發生在臟面，出血量較大，尤其鄰近脾門者，有撕裂脾蒂的可能。患者可迅速發生出血性休克，甚至未及搶救而死亡。病因多由開放性腹部損傷引起如刀刺、槍彈等，或由閉合性腹部損傷所致如高處墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等所致。

脾臟破裂臨床表現差別很大，有的病例傷后很快出現休克及腹膜刺激征，甚至昏迷，有的則沒有明顯癥狀。失血性休克大多數患者入院時有不同程度失血性休克的表現[10]。休克的嚴重程度與失血的速度和數量有關，出血速度快、數量多，則休克出現早而嚴重。多臟器傷或全身多處傷較單純性脾破裂出現休克率高，腹痛有腹內合并傷者腹痛的部位隨合并傷的情況而定。單純性脾破裂的癥狀較輕，腹痛僅局限在左上腹，較重者腹痛常從左上腹開始，迅速波及全腹，并放射至腰背部或左肩部。脾破裂患者中的大多數有惡心及嘔吐癥狀，偶有上腹飽脹感。腹膜刺激征無論是開放傷還是閉合傷，左上腹通常有明顯壓痛、肌肉緊張及反跳痛等腹膜刺激征，但沒有細菌性和化學性腹膜炎嚴重[11]。

[1]遲艷麗，崔靜，叢麗霞.急癥脾破裂手術配合要點臨床分析.中國實用醫藥，2009，4(32):194-195.

[2]羅光輝，蘇興桂，宋濤，等.外傷性脾破裂保脾治療的臨床路徑研究.中華實驗外科，2011，28(11):2003.

[3]費建平，吳隆延，封明軒，等.自體血回收輸血在脾破裂患者中的應用.中國醫藥指南，2011，9(30):267-268.

[4]孫惠.外傷性脾破裂圍手術期的護理配合.中國醫學創新，2012，9(10):53-54.

[5]陳浩東.外傷性脾破裂治療方法的選擇.河北聯合大學學報(醫學版)，2012，14(3):388-389.

[6]胡婷婷.外傷性脾破裂患者的急救與護理.實用醫技雜志，2012，19(5):554-555.

[7]黃斌英，陳海燕.護理程序在外傷性脾破裂急救護理中的運用.國際護理學雜志，2007，26(4):396.

[8]趙麗華，左靜.外傷性脾破裂患者的病情觀察及護理體會.內蒙古中醫藥，2012，7(2):147-148.

[9]吳海燕.外傷性脾破裂患者的搶救與護理.中國社區醫師·醫學專業，2012，14(14):382-383.

[10]姜洪池，趙憲琪.脾臟外科的最新進展.臨床外科雜志，2008，16(1):8-9.

[11]李祖興，駱文輝，練森.外傷性脾破裂手術與非手術治療效果分析.白求恩醫學院學報，2012，10(3):181-182.

[12]潘紹山，孫方敏，黃始振.現代護理管理.北京:科學技術文獻出版社，2008:349.

[13]李景翠.外傷性脾破裂的觀察與護理.當代護士(專科版)，2008，(8):31-32.

[14]賈立群，龔光清，王桂芹.外傷性脾切除術并發癥應用循證護理的方法與效果.中國民康醫學.2012，24(14):17-18.

[15]張合風，張振清，和寶蘭.ICU外傷性脾破裂患者非手術治療的臨床觀察與護理措施.中國醫學創新，2012，9(17):139-140.