主動脈夾層誤診為急性冠脈綜合征2例分析

李強

主動脈夾層起病急，病情變化快，臨床表現復雜，漏診、誤診率較高。近年來隨著各種影像學技術的飛躍發展以及認識水平的提高，使其早期診斷成為可能，從而降低死亡率。現將我院2004～2005年誤診的AD患者2例分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例2例，均為男性，年齡54～67歲。既往有高、無高血壓病史各1例。

1.2 臨床表現 首發癥狀表現為，突發胸背部疼痛伴第2天出現上腹部劍突下疼痛1例;陣發性胸痛2 d加重1 h 1例。體征:BP160/95 mm Hg 1例，BP185/100 mm Hg 1例;心音低鈍2例;心律整齊2例;未聞及雜音2例;心界向左擴大1例;上腹部劍突下壓痛1例。

1.3 輔助檢查心電圖竇性心律，心肌缺血，心肌酶學正常1例;心電較竇性心律ⅠⅡ、avF、ST上指0.1～0.15 mv，T波高尖，心肌酶學增高1例。胸片提示上縱隔增寬，主動脈硬化，后行CT掃描提示為主動脈夾層分離，破口于位主動脈延及至降主動脈為BEBAKEYⅠ型1例;胸片提示縱隔明顯增寬后行心臟超聲心動圖疑似主動脈夾層再行，CT掃描證實為開主動脈夾層，破口位于主動脈根部1例。3 d后復查胸片，左側胸腔積液，胸穿為血性液1例。

1.4 誤診情況 誤診為心絞痛，高血壓病，棘上韌帶炎1例;急性下壁心肌梗死1例。

1.5 確診依據根據臨床癥狀，體征及心電圖胸片等常規檢查，結合心臟超聲心動圖及增強螺旋CT掃描確診2例。

2 結果

誤診為急性下壁心肌梗死，因血壓高未給予溶栓治療，但患者胸痛無緩解，于住院第4天死于心包填塞1例;誤診為心絞痛高血壓病、棘上韌帶炎給予硝普納、卡托普托、美托洛爾控制血壓治療，于住院第6天死亡1例。

3 討論

3.1 誤診分析 主動脈夾層是指各種原因造成主動脈壁內膜破裂，主動脈腔內血液通過內膜裂口進入主動脈壁中層，使中膜分離，并沿主動脈長軸方向擴展，形成夾層水腫。發癥急、預后差。AD絕大多數患者表現為突發性胸部劇痛，為持續性胸痛，且起病時疼痛達到高峰;胸痛性質為撕裂或刀割樣疼痛，不時出現游走性特點。根據夾層血腫累及的部位不同，可出現多系統并發癥表現。夾層血腫累及冠狀動脈口可引起急性心肌梗死，由于對右冠狀動脈影響更常見，故多表現為下壁心肌梗死，繼發性心肌梗死的癥狀可掩蓋原發性夾層的表現，使臨床情況變得復雜。夾層累及無名動脈或左頸總動脈時可發生腦血管意外，出現相應的臨床表現。夾層波及腹主動脈及其大分支可表現為各種急腹癥。腹主動脈夾層累及腎動脈可出現腰部或肋脊角處疼痛，可引起嚴重的高血壓和急性腎衰竭。受累主動脈周圍的炎癥反應可引起胸腔積液，以左側多見。我院誤診的2例患者中，1例患者因后背疼痛，局部壓痛，ECG表現為缺血性改變而忽略了AD的存在，當患者出現疼痛加重，延及上腹部，血壓增高及左側胸腔積液，才使臨床醫師想到夾層的可能，說明夾層分離在逐漸擴展，積液為血性滲出。另1例因心電圖改變為下壁心肌梗死伴心肌酶學升高而單純考慮為急性心肌梗死，后經CT證實為升主動脈根部夾層分離，此部位累及到冠狀開口而引起下壁心肌梗死。

3.2 防范誤診的措施 急性主動脈夾層多見于中老年男性，因其發病率較低，臨床表現各異，易波及其他系統尤其是急性冠脈綜合征所掩蓋，極易誤診、漏診，但其發病急驟而兇險，預后極差，在開始24 h內病死率35%，48 h病死率50%因此我們在臨床工作中應高度重視，做到早期診斷，早期治療。對于AD的診斷應掌握如下要點:①疼痛部位及性質為胸、腹、腰背部持續性撕裂樣疼痛。②多有高血壓病史，發病時血壓可不下降，早期反而升高，兩側上下肢血壓不對稱，兩側脈搏搏動強弱不一，甚至一側搏動消失。③突然出現主動脈瓣關閉不全，急腹癥或神經系統障礙同時伴有血管阻塞癥象。④胸痛時心電圖無特異性表現而胸片提示主動脈或縱隔增寬。⑤CT掃描尤其是快速螺旋CT掃描及經食管超聲心動圖檢查對AD診斷敏感性及特異性極高。⑥診斷過程重點與急性心肌梗死，急性肺栓塞，急腹癥及其他原因引起的主動脈瓣關閉不全相鑒別，重點是完善影像學檢查。特別應重視合并高血壓的急性下壁心肌梗死患者，應除外AD的可能。

[1]李春盛.急診醫學高級教程、心臟血管急診.