胸外科術后28例急性肺栓塞的臨床護理

高紅香 徐艷

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是胸外科術后少見但致命的并發癥。2001年6月至2010年5月我院胸外科術后發生肺栓塞28例，現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 28例患者中男17例，女11例。年齡35～76歲。肺癌手術9例，食道癌手術5例，縱隔腫瘤6例，肺結核手術8例。術前凝血功能均正常。發病時間均為術后1周內。動脈血氣分析:PaO2≤60 mm Hg和(或)PaCO2≤35 mm Hg者22例，6例正常。D-二聚體(ELISA法)均＞500ug/L。床邊經胸部超聲檢出右心及肺動脈內血栓9例。

1.2 治療方法 確診者行介入溶栓加抗凝治療，尿激酶20000U/kg加生理鹽水連續靜脈滴注2 h，溶栓后凝血酶原時間為正常1.5～2.5倍時，皮下注射低分子肝素，停止肝素前3 d開始使用華法林，根據凝血酶原時間調整藥量，至少用6個月。

2 結果

經溶栓、介入，抗凝治療后痊愈22例。死亡6例。

3 臨床護理

3.1 重視術前評估 詳細了解患者的病史資料，有無發生肺栓塞的高危因素，如高血壓、糖尿病及血栓病史，特別注意纖維蛋白原及凝血時間的檢測值是否正常。

3.2 密切觀察病情變化及早發現肺栓塞可疑癥狀 如發現患者下肢非對稱性水腫、小腿或整個下肢腫脹，疼痛劇烈，肢體肌肉僵硬，淺靜脈擴張，皮膚色素沉著，壓痛明顯應考慮深靜脈栓塞(DVT)形成，若患者出現突發胸痛、背痛、呼吸困難、咳嗽、咳血、胸悶、明顯發紺、心悸、昏厥、休克等癥狀，心率≥100次/min，呼吸≥25次/min，聽診聞及肺部濕啰音，動脈血氣分析:PaO2＜80 mm Hg，PaCO2＜35 mm Hg;應立即給予高濃度氧氣吸入，報告醫師及時處理。行心電監護，嚴密監測生命體征的變化，遵醫囑緊急行床旁彩色多普勒超聲心動圖及下肢血管超聲檢查和經食管心臟超聲檢查，以明確診斷。肺栓塞的超聲心動圖可表現為右心系統及肺動脈內血栓直接征象和右心系統的解剖和血流動力學改變的間接征象［1］。多普勒超聲心動圖對治療效果的觀察更快捷有效，方法簡單無創，可作為療效觀察的主要檢查方法。

3.3 心理護理 由于起病突然、病情復雜多變，患者會產生緊張恐懼的心理。此時護理人員要耐心的解釋，消除其焦慮、恐懼的心理，使其有一種安全感，從而減輕心理負擔而配合治療。

3.4 抗凝、介入、溶栓治療的護理 治療過程中要臥床休息，限制活動，密切觀察生命體征變化及血氧飽和度，合理給氧。溶栓前協助醫師完善相關的輔助檢查，發現異常及時報告醫師，留置外周靜脈套管針，以便溶栓過程中取血監測凝血功能。準確執行醫囑，藥物要現配現用，劑量要準確，輸液過程要注意觀察穿刺部位是否有滲漏、出血現象，以保證溶栓藥物在設定時間內恒速滴入。觀察手術部位、口腔黏膜有無出血及是否有皮下瘀斑、嘔血、黑便、血尿、顱內出血等征象。溶栓后仍需密切觀察心肺功能，定時取血監測凝血功能，以配合臨床用藥。肝素抗凝是首選的治療措施，術后普通肝素持續靜脈泵入，密切監測ATPP來判斷是否達到有效的抗凝水平(ATPP延長至正常值1.5～2.5倍)在第1個24 h內即達到治療范圍，在應用肝素過程中，應嚴密監測血小板的變化。

3.5 預防DVT 手術前后遵醫囑給予低分子肝素鈣預防性抗凝，術后早期協助患者下床活動，局部肢體按摩、定時變換體位、抬高下肢、給患者用加壓彈力襪等促進血液循環。合理選擇靜脈穿刺部位:下肢靜脈瓣膜多，血流緩慢，當靜脈中留置穿刺針時，靜脈管腔直徑減小使血小板在穿刺部位聚集形成血栓，引起靜脈炎的幾率加大，術后盡量避免或減少下肢靜脈穿刺。對有血栓性靜脈炎、靜脈曲張者更應密切觀察，急性期應絕對臥床休息，抬高患肢，注意保暖，定時做屈伸運動以促進血液回流減輕淤血。為避免血栓脫落，不要對患肢施加壓力，如按摩、靜脈推注藥物，并積極配合溶栓、抗凝、消炎治療。

3.6 加強健康教育 對可能發生肺栓塞的高危患者，嚴格控制血壓、血脂、血糖于正常范圍內，控制體重，忌煙酒，預防和減少血栓形成。指導并鼓勵患者間歇性進行主動深呼吸運動，保護肺功能，要提高病室環境溫度，減少蛋白質和脂肪的分解功能有效預防肺栓塞。飲食上給予低脂肪、富含維生素、粗纖維的食物，保持大便通暢，防止便秘的發生，防止屏氣用力的動作和下蹲過久。

4 肺栓塞的患者溶栓后護理

4.1 密切觀察病情變化 ①加強生命體征監測，每0.5 h監測1次脈搏、呼吸、血壓至平穩。②觀察有無胸痛、咳嗽、咳血、氣短加重等癥狀，預防新的血栓栓塞。③患者有下肢深靜脈血栓性靜脈炎時，為防止其栓子脫落再次引發栓塞，要密切觀察雙下肢變化，有無疼痛、乏力、腫脹、雙腿腫脹不對稱等，要及早發現、及時處理，在溶栓治療期間床上活動要適量，平臥時抬高患肢，促進血液回流。

4.2 臥位適宜 患者應絕對臥床休息，一般需要臥床休息3周，肺栓塞活動期應絕對臥床休息，一般臥床時間應在充分抗凝的前提下臥床2～3周;無明顯癥狀且生活能自理者也應臥床，床上活動時避免突然坐起、并注意不要過度屈曲下肢，嚴禁擠壓、按摩患肢，防止血栓脫落，造成再次肺栓塞。

4.3 預防出血 避免身體的碰撞，盡量減少動靜脈穿刺、皮下、肌肉注射次數，操作完成后要延長按壓時間。如有牙齦出血、皮下出血點、皮膚瘀斑、血尿、黑便等，要及時通知醫生進行處理，定期復查尿常規、大便潛血、APTT。

4.4 預防感染 保持室內空氣新鮮、流通，用消毒液擦地，2次/d;嚴格執行無菌操作，特別是進行靜脈穿刺時，避免發生靜脈炎。

4.5 調整飲食結構 宜食用蛋白質、維生素、纖維素含量高的軟食，禁食硬、辣等刺激性食物，少食用油膩、高膽固醇的食物，保持平衡飲食和良好的飲食習慣。

4.6 預防便秘，保持大便通暢，以免因腹腔壓力突然增高使深靜脈血栓脫落，必要時給予緩瀉劑，有研究表明排便時的蹲位和屏氣用力的動作是導致肺栓塞的原因。要防止患者用力排便，就要保持大便通暢。應指導患者多吃含植物纖維的食物，養成定時排便的好習慣。出現便秘時，可以服用通便藥物或使用外用軟便劑。防止屏氣用力的動作和下蹲過久。

4.7 加強皮膚護理 由于急性期限制患者活動，以臥床休息為主，應注意觀察患者受壓部位皮膚顏色的變化，使用氣墊床，減輕受壓部位皮膚的壓力，保持皮膚的清潔，保持床單的清潔、干燥。

4.8 出院指導 指導患者按時服用華法林抗凝治療，劑量要準確，每周監測一次凝血功能，教給患者有關早期出血的癥狀和體征以及肺栓塞發生時的征狀，以便患者出院后自我監測病情。指導患者對于出血傷口應加壓止血并尋求醫療幫助。門診隨訪。同時嚴格服用降脂、降糖藥和應用胰島素，控制血脂、血糖在正常范圍內，控制體重，忌煙酒，降低血液的高凝狀態，預防和減少血栓的形成。忌用力排便，多飲水，經常更換體位，防止肺栓塞再次發生。

5 討論

外科肺栓塞主要栓子為血栓，胸外科手術后急性肺栓塞的死亡率達45%，經積極搶救死亡率降為11%。因此，了解肺栓塞的發病機理，臨床癥狀和體征，對早診斷、早治療有積極意義，介入治療是術后肺栓塞的安全、有效的治療方法。采取導管或溶栓導絲插入血栓及血栓附近直接給予溶栓藥物，局部應用溶栓藥物劑量遠遠小于全身靜脈用藥，能夠保證治療的安全性和有效性，胸外科患者在手術前、后存在產生肺栓塞的多種危險因素，且手術后的癥狀經常會掩蓋肺栓塞的呼吸困難、胸痛、咯血和(或)循環衰竭癥狀和體征。所以若患者術后出現以下幾種常見表現應高度警惕肺栓塞的存在:①自主呼吸時，低氧血癥和低碳酸血癥進行性加重。②鎮靜狀態下接受控制通氣的患者出現低氧血癥進一步加重。③具有慢性肺部病變和已知的二氧化碳潴留患者，出現呼吸困難和低氧血癥加重，動脈血二氧化碳分壓下降。④不明原因的發熱。⑤在血流動力學監測的過程中，突然出現肺動脈壓力和中心靜脈壓升高。PE的栓子幾乎都來源于肢體的深靜脈［2］，這與創傷、手術后疼痛使下肢活動減少、肌肉松弛等造成下肢血流緩慢有關。若合并血管壁損傷、血凝狀態升高、術后輸血、術后使用止血藥等，則更易導致盆腔及髂部等靜脈形成近端DVT，繼而導致PE。因此，積極預防，包括:①早期積極活動、受壓肢體經常局部按摩、定時變換體位、抬高肢體、加壓彈力襪、間歇序貫充氣泵等促進血液循環，防止血栓形成。②下肢活動要循序漸進，避免突然下蹲或起立。③對于臥床患者，避免長期大劑量使用止血藥物。④術后出血停止后，給予低分子右旋糖酐或小劑量肝素預防治療等，加強術后護理，及時發現病情變化，對胸外科術后PE的預防和治療有重要作用。

綜上所述，胸外科術后肺栓塞具有較高的發生率，會成為術后致死的原因，積極采取預防性護理措施，密切觀察患者病情變化，早發現，早治療可明顯降低發生率和死亡率。我們亟需提高對胸外科手術患者肺栓塞發生的防治意識。

［1］KuroiwaM，FuruyaH，SeoN.Incidence and characteristics of peropera-tive pulmonary thromboembilism in Japan in 2003.Masu，i2005，54(7):822-828.

［2］王辰，翟振國.肺栓塞栓塞癥:深靜脈血栓形成的預防策略.中國全科醫學，2005，8(2):85-87.