急腹癥-膽囊扭轉9例的診治體會

劉寶劍

膽囊扭轉臨床罕見，常以急腹癥為首發表現，由于術前確診困難，多于術中得以確診，現回顧性分析我院1993年元月至2011年12月共收治的經手術確診的膽囊扭轉患者9例的臨床資料總結如下。

1 臨床資料

本組9例，男3例，女6例，年齡24～70歲，平均51歲。全部病例均為急診入院，身形瘦高的50歲以上患者5例，有劇烈體位運動改變誘因4例。

全部患者均以“突發性進行性上腹痛”起病，有腹痛性質以持續性絞痛為主，多為右上腹或上腹痛。腹痛進行性加重。4例患者有絞痛轉變為“刀割樣”疼痛。并發癥有右背部或右肩部放射痛5例，有惡心，嘔吐7例。有發熱3例，解痙抗炎對癥支持治療多無效。體格檢查:全部病例均有不同程度的上腹壓痛及肌緊張，伴右上腹腹膜刺激征4例。肝區叩擊痛陽性9例，莫菲氏征陽性9例。所有患者血生化檢查均無異常，血常規:WBC總數增高14.5×109～22.5×109∕L。9例患者經超聲檢查均顯示:膽囊明顯腫大，囊壁增厚。5例提示膽囊內細小結石，3例顯示膽囊與膽囊窩分離呈漂浮狀，膽囊頸部錐形伴有雜亂纖細光帶。9例患者中有5例患者以急腹癥-急性膽囊炎開腹手術。我院3例術前疑診膽囊扭轉。

2 結果

本組5例急診手術，4例入院后經解痙抗炎治療24～48 h內腹痛加重，無法控制，行手術探查。9例中后4例患者由于我院引進腹腔鏡而行腹腔鏡膽囊切除術。術中探查:均確診膽囊扭轉，順時針扭轉6例，逆時針扭轉3例，所有病例膽囊水腫明顯，部分病例伴灶性出血、壞死，開腹或腔鏡下膽囊切除術順利，9例病例均康復出院。

3 討論

3.1 發病因素

3.1.1 解剖因素 正常膽囊位于肝臟面膽囊窩內，借助系膜與肝連接為腹膜間位器官，位置固定［1］。不可發生扭轉，只有解剖發生變異才可能出現扭轉。常見因素:①據黃志強等［2］報告，先天性解剖變異:游離膽囊:膽囊完全被腹膜化，呈游離狀，僅膽囊管及膽囊頸部有系膜，本組3例屬此型，這類先天發生率均為5%多為女性［2］，由于活動度大，易發生扭轉，甚至見于兒童，國內張慶峰，秦勝曾有小兒膽囊扭轉報告。漂浮膽囊:膽囊伴有較長系膜將膽囊懸吊于肝下，呈漂浮狀態。本組有3例屬此型。②后天性解剖因素多為老人，駝背式內臟下垂引起膽囊周圍組織結構與支撐膽囊脂肪組織逐漸減少，膽囊下垂［3］。

3.1.2 膽囊“腫大或腫塊”是發生膽囊扭轉條件［4］，這種腫大可為較大結石，可為膽汁游滯引起膽囊腫大，可為膽囊占位病變，本組病變膽囊均為“腫大”狀充盈，國內徐金貴等 曾有1例膽囊癌并膽囊扭轉報告。

3.1.3 突然外力是誘發因素，該外力表現為突然體位改變，本組有4例由此誘發。也可為胃十二指腸，橫結腸蠕動引起此類患者多訴無誘發因素。

3.2 臨床表現 本病癥有明顯急腹癥特點:起病急，突發性，持續性右上腹疼痛或伴有右肩，背部放射癥。大部分伴惡心，嘔吐，肝區叩擊痛多為陽性，右上腹肌緊張。壓痛，反跳痛陽性，有時可捫及腫大之膽囊，WBC計數升高。

3.3 影像表現 超聲表現:①為膽囊腫大，呈急性炎癥改變。②膽囊下垂離開膽囊窩，呈移位漂浮征。③膽囊頸錐形低回聲結構中有多條雜亂纖細光帶，此為膽囊扭轉特異性圖像表現［5］。

3.4 診斷及鑒別診斷 本病有明顯急腹癥特點，可作出急腹癥診斷，結合腹部超聲可有助膽囊扭轉診斷。如條件允許可行靜脈膽道造影或ERCP可顯示膽囊管扭曲及“鳥嘴樣”阻斷，本病需與急性膽囊炎，膽石癥，潰瘍病穿孔，急性闌尾炎相鑒別，筆者認為提高對本病認識(膽囊是會扭轉的)是診斷關鍵。

3.5 處理 早期膽囊切除是治療本病關鍵早期探查，膽囊切除是治療本病關鍵。膽囊扭轉后，由于膽囊動靜血運障礙，膽囊可于數小時內壞疽，穿孔引起彌漫性腹膜炎，嚴重時可致患者死亡。故一旦疑似本病，應盡早手術探查，近年來我院引進腹腔鏡可探查可治療，不失為一種較好的方法。手術多不復雜，如膽囊穿孔可置多條引流。

［1］裘法祖，王健本，張祻曾.腹部外科臨床解剖學.濟南:山東科學技術出版社，2001:179.

［2］黃志強.當代膽道外科學.上海:上海科學技術出版社，1998:23.

［3］王德炳主譯.克氏外科學.北京:人民衛生出版社，2002:970.

［4］李都，李雪松，等.急腹癥中的罕見病-膽囊扭轉12例診治體會.臨床醫學工程，2011，18(3):375-376.

［5］秦勝亞.膽囊扭轉的 B超診斷.中國普通外科雜志，1994，3(1):42.