門急診處方點評中典型案例分析

周靜

按照衛生部《醫院處方點評管理規范》的相關要求，門急診處方的點評絕對數不應少于100張。醫院處方質量點評小組組織相關人員，按照抽樣率及規定的抽樣方法共隨機抽取處方600張，進行點評分析，對處方實施動態監測及超常預警，以提升我院處方合格率，同時促進醫師和藥師加強學習，掌握專業知識技能，提高臨床用藥水平。

1 資料與方法

隨機抽取2012年5月至10月我院門急診處方600張，按照《醫院處方點評管理規范》、《處方管理辦法》等有關規定，對處方進行點評，填寫《處方評價表》，對各項指標進行統計分析，并對不合理用藥的典型處方進行討論分析。

2 點評結果

抽取的600張處方中，平均每張處方用藥品種數為2.6種，抗菌藥物使用率為38%，注射劑使用率為11%，基本藥物占處方用藥的67%，平均每張處方金額為128.5元，合理處方百分率91.5%(僅點評重復給藥、劑量不合理、藥理拮抗和配伍不當等方面，不包括處方書寫、超處方量用藥等)。

3 典型案例分析

處方一:某處方，臨床診斷:急性左心力衰竭冠心病。開具處方:單硝酸異山梨酯粉針50 mg+5%葡萄糖注射液500 ml ivgtt qd;呋塞米針10 mg靜脈注射qd。依據急性心力衰竭診斷和治療指南(2010版)［1］，急性左心衰竭的臨床癥狀常伴發急性肺淤血、肺水腫、體循環淤血。硝酸酯類藥物在急性心衰治療中的作用為減輕心臟負荷，而一次性給予患者500 ml液體量，可能增加患者心臟負荷，加重病情。在治療過程中，應注意出入量平衡。硝酸酯采用500 ml的溶媒量，延長了給藥時間，而連續靜脈滴注12～24 h即可產生耐藥，硝酸酯類一旦發生耐藥不僅影響臨床療效，而且可能加劇內皮功能損害，對預后產生不利影響，因此長期使用硝酸酯時每天應提供8～12 h的無藥期［2］。

處方二:某處方，臨床診斷:泌尿系感染。開具處方:地紅霉素腸溶片0.25×6片×2盒，Sig:0.25，bid，po。頭孢丙烯片0.25×10×2盒，Sig:0.5，bid，po。依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》［3］，泌尿系感染以大腸埃希菌為多見，該菌為革蘭氏陰性桿菌。而地紅霉素為大環內酯類抗菌藥物，主要抗菌譜為革蘭氏陽性菌等敏感菌引起的感染，大部分經膽汗排泄，其臨床應用不包含對泌尿系感染的治療，屬遴選的藥品不適宜。再者，由于其半衰期長，一天一次給藥即可。

處方三:某處方，臨床診斷:①頭面部外傷。②全身軟組織損傷。開具處方:0.9%氯化鈉注射液250 ml+依替米星針250 mg，Sig:ivgtt qd;0.9%氯化鈉注射液250 ml+胸腺五肽針4 mg，Sig:ivgttqd。外傷應用依替米星預防感染不適宜。外傷一般多為革蘭氏陽性感染，而依替米星作為氨基糖苷類多用于革蘭氏陰性菌引起的感染，而且一般也不作為預防用藥。再者胸腺五肽針為提升機體免疫力的輔助用藥。依據其說明書其主要用于:①慢性乙型肝炎。②各種原發性或繼發性T細胞缺陷病。③某些自身免疫性疾病等。用于頭面部外傷，屬遴選的藥品不適宜。且每日應用4 mg，劑量偏大。

處方四:某處方，臨床診斷:化膿性扁桃體炎。處方:5%葡萄糖注射液250 ml+穿琥寧針0.6 g，ivgtt，qd。0.9%氯化鈉注射液100 ml+頭孢哌酮舒巴坦針2.0，皮試(-)，ivgtt，q12h。根據藥品說明書，注射用穿琥寧其用法用量為:靜脈滴注，400～800 mg/d，用氯化鈉注射液分2次稀釋后滴注，每次不得過400 mg。本品忌與酸、堿藥物配伍應用。葡萄糖注射液偏酸性，且本處方一次應用穿琥寧600 mg，應屬于用法、用量不適宜。依據說明書用藥，可杜絕不良事件的發生率，減少醫療資源的浪費。

處方五:某處方，臨床診斷:胃炎。開具藥物為替考拉寧針0.4 g，Sig:立即肌內注射。慢性胃炎現已明確幽門螺桿菌感染為慢性胃炎的最主要的病因［4］，該菌為革蘭氏陰性微需氧桿菌，而替考拉寧臨床主要用于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐氨卞西林的腸球菌所致的系統感染，為特殊使用級抗菌藥物，屬于遴選藥品不適宜且用藥等級過高，醫師越級使用抗菌藥物。

處方六:患者女，5歲，臨床診斷:咽峽炎。開具處方:替考拉寧針(0.2 g)，Sig:0.2 g 1次/d靜脈滴注。咽峽炎是常見的咽喉疾病，多數是因為溶血性鏈球菌作用的緣故。溶血性鏈球菌應首選青霉素類抗菌藥物;替考拉寧對金葡菌、鏈球菌、李斯特菌、腸球菌等革蘭陽性菌和一些厭氧菌有抗菌作用［5］，但有腎毒性、耳毒性等不良反應，對于五歲的幼兒因病情嚴重應考慮住院治療。應用抗菌藥物的合理性包括安全、有效、經濟的原則，替考拉寧價格也比較昂貴，應屬遴選藥品不適宜。

處方七:某處方，臨床診斷:腸炎。開具處方:甘露醇注射液250 ml×3瓶，Sig:140 ml 1次/d靜脈滴注。腸炎的臨床表現主要有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、稀水便或粘液膿血便。依據病情應適時補充液體及糾正電解質和酸中毒。而甘露醇的藥理作用主要為組織脫水和利尿作用，不良反應以水和電解質紊亂最為常見。腸炎選擇甘露醇治療，屬遴選的藥品不適宜。

處方八:某處方，臨床診斷:包皮龜頭炎。開具處方:氟康唑片50 mg×12粒，Sig:50 mg 2次/d口服;萘替芬酮康唑乳膏15 g×1支，Sig:一次1 g 2次/d涂患處;曲咪新乳膏10 g×1支，Sig:一次1 g 2次/d涂患處。萘替芬酮康唑乳膏為復方制劑，其主要成分為萘替芬和酮康唑;曲咪新乳膏其主要成分為硝酸咪康唑。萘替芬為新型丙烯胺類抗真菌藥［6］，酮康唑與咪康唑均屬咪唑類廣譜抗真菌藥，二者聯合應用屬聯合用藥不適宜。

總之，通過我院5～10月份處方回顧性點評和分析，顯示我院門急診處方仍存在一些不合理用藥的現象。雖然單純進行處方點評具有一定的片面性，無法全面了解患者的病情，但從藥物的藥理學及藥動學特性進行分析，一些用藥方法不當、重復給藥、劑量不合理、藥理拮抗和配伍不當等方面，還是能部分體現我院用藥水平。對于臨床醫生應提高藥學知識水平，以利于提高藥物療效、減少藥物的不良反應的發生。而藥師也應加強對處方審核及與醫師的溝通，及時反饋點評信息，對藥品的合理使用起到促進作用。而對于醫療水平的提高，醫院也要加強相關的專業技能培訓，加大對門急診處方抽查及督導力度，以期提高臨床整體醫療水平。

［1］急性心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志，2010，38(3):195-208.

［2］硝酸酯在心血管疾病中規范化應用的專家共識.中華心血管病雜志，2010，38(9):770-774.

［3］夏國俊.抗菌藥物臨床應用指導原則-宣貫手冊.北京:中國中醫藥出版社，2004:56.

［4］陳灝珠，林果為主編.實用內科學.第13版.北京:人民衛生出版社，2009:1981.

［5］《抗菌藥物臨床應用管理辦法》釋義和抗菌藥物臨床應用培訓教材.北京:人民衛生出版社，2012:463.

［6］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學.17版.北京:人民衛生出版社，2011:862.