人工股骨頭置換治療高齡股骨轉子間骨折32例臨床分析

郭志輝 李成 葉亞罡

人工股骨頭置換治療高齡股骨轉子間骨折32例臨床分析

郭志輝 李成 葉亞罡

目的 評價雙極骨水泥型人工股骨頭置換治療高齡股骨轉子間骨折的臨床療效。方法 分析2010年8月至2012年8月采用人工股骨頭置換治療高齡股骨轉子間骨折患者32例臨床資料。結果 置換后隨訪5～42個月。療效按照Harris評分評估髖關節功能，優20例，良12例。術后未發生假體脫位、松動及下沉等并發癥。結論 人工股骨頭置換可作為治療高齡股骨轉子間不穩定骨折的主要方法。

高齡；人工股骨頭置換；股骨轉子間骨折

股骨轉子間骨折多發于老年人，隨著社會人口老齡化和交通、建筑業的發展，其發病率在逐年增高。保守治療時間長，并發癥多，死亡率高；手術內固定因高齡患者多為粉碎性骨折，且嚴重骨質疏松，術后極易發生髖內翻、短縮畸形等并發癥；人工關節置換術能使患者早期下地負重行走，解除臥床困擾，提高患者的生活質量，因而可作為治療高齡股骨轉子間不穩定骨折的主要方法。河南省平頂山第二人民醫院從2010年8月至2012年8月采用雙極骨水泥型人工股骨頭置換治療高齡股骨轉子間骨折32例，療效顯著，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，男14例，女18例；年齡75～94歲，平均79.4歲。24例行走摔傷，8例交通事故傷。根據Evans分型[1]，Ⅲ型19例，Ⅳ型13例。本組采用的雙極人工股骨頭包括北京愛康人工關節、北京普魯士人工關節、北京蒙太因人工關節、美國強生Depuy人工關節，均采用骨水泥型置換。

1.2 手術方法 在硬膜外或全身麻醉下進行，采用髖關節后外側入路暴露轉子間骨折塊和關節囊，轉子間完整者，可沿小轉子上0.8～1.2 cm處截骨；轉子間粉碎者，直接取出股骨頭頸和游離骨塊，按要求截取部分小轉子和股骨距，將大小轉子骨塊復位，重建股骨距，用鋼絲捆扎固定，有利于術中前傾角的判斷，也增強假體的穩定性。術中注意保留臀中肌、髂腰肌附著點。按現代骨水泥技術擴髓、清洗股骨髓腔，置入遠端骨水泥塞，用骨水泥槍注入骨水泥，根據術前模板測量的結果置入合適的股骨柄假體，要求其前傾12°～15°插入骨水泥髓腔內，確定假體股骨頭的中心與大轉子頂端在同一水平線上，在骨水泥凝固后安裝股骨頭假體試模，試行復位。然后通過比較腿與腿的長度、shuck實驗、穩定試驗等進一步判斷肢體長度、患髖周圍軟組織張力及關節穩定性。通過反復測試及調整，比較雙下肢等長滿意后，最終選擇合適型號的雙極股骨頭假體置入。

1.3 術后處理 術后患肢保持外展、外旋位，應用抗生素、抗凝等藥物。術后第2天可下床扶助行器行走，以后逐漸加大活動量。

2 結果

32例患者均進行了近期隨訪，置換后隨訪5～42個月。療效按照Harris評分標準評定[2]，優17例，良12例,可3例，優良率為93.4%。由于隨訪時間較短，未發生假體脫位、松動及下沉等并發癥。

3 討論

3.1 人工關節置換與內固定方式的療效比較 股骨轉子間骨折多發生于老年人，保守治療臥床時間長，易致肺炎、泌尿道感染等一系列并發癥，同時因骨折端不穩定，可發生髖內翻、肢體短縮等畸形。因此患者在手術耐受的情況下應積極手術治療，以獲得穩定的復位和早期功能鍛煉，減少長期臥床造成的病殘率及死亡率。

動力髖螺釘系統符合髖部生物力學要求，且有動靜力加壓和張力帶作用，能達到堅強內固定的目的。但缺點是手術創傷大、出血多等。對于高齡老年股骨轉子間不穩定粉碎骨折，患者本身骨質疏松嚴重，螺釘對骨的把持力不足，導致螺釘切割股骨頭，造成髖內翻、肢體短縮等并發癥。髓內固定系統有：PFNA、PFN、Gamma釘等。其優點是髓內固定，力臂短，不破壞骨折段血供，手術時間短、失血量少，但技術要求較高，缺點是髓內釘不易插入或螺釘鎖定困難、近端螺釘切割股骨頭和遠端應力集中致骨質劈裂等。因此，對于高齡老年人骨質疏松嚴重的不穩定型轉子間骨折，內固定的失敗率大為增加。據報道手術失敗原因依次為復位程度、骨質疏松、年齡[3]。

近年來國內外有人主張早期用人工股骨頭置換治療老年人不穩定型股骨轉子間骨折，他們認為，該手術能迅速恢復患者的功能，早期負重行走，減少長期臥床所至全身并發癥，有效地防止髖內翻，明顯改善生活質量。也有的學者認為要嚴格掌握其手術適應證，只有在嚴重骨質疏松不適合行內固定治療者以及內固定手術失敗者，人工股骨頭置換才是一種不錯的選擇[4]。本組32例高齡(平均79.4歲)股骨轉子間骨折患者應用雙極人工股骨頭骨水泥型置換治療，患者術后第2天即可下床站立，扶助行器行走，以后逐步加大活動量。避免了因長期臥床或反復手術造成的一系列并發癥的發生。

3.2 人工股骨頭置換治療股骨轉子間骨折的注意事項 高齡股骨轉子間骨折患者實行人工股骨頭置換術必須注意以下幾點：①術前準確評估患者的全身情況，治療現有伴隨疾病達到能耐受麻醉及手術打擊，是手術安全的保證。②術者應具有熟練的關節置換技巧，在保證手術質量的同時，盡量縮短手術時間。③股骨轉子間是在大、小轉子區，是股骨干與股骨頸的交界處，其后內方為股骨距，也是承受應力最大的部位。股骨轉子間骨折因骨折線涉及大小轉子而失去對假體的環抱力和支撐力，因此術中重建大小轉子特別是重建股骨距成為手術成功的關鍵[5]。術中注意保護髂腰肌與臀中肌，避免髖關節軟組織平衡遭到破壞。④術中應用骨水泥前通知麻醉醫生做好各項準備工作，同時最好使用低熱量、低粘度的抗生素骨水泥。⑤術后早期、系統及規范的關節康復訓練，減少各種并發癥的發生。總之，人工股骨頭置換可作為治療高齡股骨轉子間不穩定骨折的主要方法。

[1] Fung W,jonsson A,Buhren V,et al.Classifying intertrochanteric fractures of the proximal femur.does experience matter? Med Princ Pract,2007,16(3):198-202.

[2] Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation.J Bone Joint Surg Am,1969,51(4):737-755.

[3] 管國平，楊業林，王華，等.股骨粗隆間骨折DHS內固定失敗的Logistic回歸分析.中國矯形外科雜志，2008,16(4):305-307.

[4] 蔡小強，鄒天明，陳廣祥，等.人工股骨頭置換與動力髖螺釘內固定治療高齡股骨粗隆間骨折臨床對比分析.中國矯形外科雜志，2010,18(19)：1602-1605.

[5] 左進步，余磊，梁宏偉，等.人工股骨頭置換治療高齡股骨轉子間骨折與股骨頸骨折的比較.中國組織工程研究與臨床康復，2011,15(52)：9774-9777.

467000河南省平頂山第二人民醫院骨外二科