胎盤早剝早期診斷方法的探討(附54例臨床分析)

朱玲玲 曾莉 盧蓉

胎盤早剝早期診斷方法的探討(附54例臨床分析)

朱玲玲 曾莉 盧蓉

目的 探討胎盤早剝的發病誘因、臨床表現和早期診斷方法。方法 對2009年3月至2013年2月本院收治的54例胎盤早剝患者資料進行回顧性分析。結果 妊娠高血壓疾病是胎盤早剝的主要誘因，其次是胎膜早破。54例患者中，產前確診胎盤早剝39例，15例漏診，漏診率達27.8%；發生產后出血11例，子宮胎盤卒中8例，子宮切除1例；無孕產婦死亡，圍生兒死亡8例，其中死胎7例，重度窒息2例。結論 胎盤早剝嚴重威脅母兒生命,應結合誘因、臨床表現以及B超、實驗室檢查等輔助檢查全面考慮,做到早診斷、早治療，避免發生嚴重的母兒并發癥。

胎盤早剝；誘因；臨床表現；診斷；超聲檢查；實驗室檢查

胎盤早剝是指正常位置的胎盤部分或全部從子宮壁剝離, 一般發生在妊娠20周后至胎兒娩出前，但是亦有發生在妊娠20周前的報道[1]，是威脅母兒生命的嚴重并發癥, 國內發生率為0.46%～2.14%，圍產兒病死率為19%～87%。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年3月至2013年2月在本院住院分娩總數17059人，其中胎盤早剝54例，發病率0.32%，發病年齡20～42歲，平均27.8歲；分娩孕周23～42周，平均(32.5±3.35)周。產前確診39例，15例漏診，漏診率27.8%。

1.2 診斷標準 按照《婦產科學》第7版[2]。

2 結果

2.1 誘因 54例胎盤早剝患者中，有明確發病誘因的占38例(70.4 %)，其中妊娠高血壓疾病16例(29.6%)，胎膜早破14例(25.9%)，應用縮宮素6例(11.1%)，子宮畸形4例(7.4%)，臍帶因素3例(5.6%)，羊水異常3例(5.6%)，雙胎3例(5.6%)，外傷1例(1.4%)，不明原因15例(27.8%)。部分患者同時存在上述2～3種誘因。妊娠高血壓疾病是胎盤早剝的主要誘因。

2.2 臨床表現 73例胎盤早剝患者中，有19例出現陰道流血(35.2%)，14例出現腰痛、下腹脹癥狀(25.9.0%)，11例有胎心改變(20.4%)，10例出現子宮張力增高、宮縮較強(18.5%)，6例出現血性羊水(11.1%)，15例未出現以上任何異常情況(27.8%)。僅5例出現典型的劇烈腹痛、子宮板樣、宮縮無間歇等癥狀(9.3%)。

2.3 分娩方式 陰道分娩16例，剖宮產38例，剖宮產率70.4%。出現失血性休克4例，繼發產后出血11例，出血量在500～2800 ml，產后出血發生率20.4%。子宮胎盤卒中8例,子宮切除1例,無孕產婦死亡；圍生兒死亡8例，其中死胎7例，死產1例，輕度窒息15例，重度窒息2例。

3 討論

3.1 胎盤早剝的誘因 目前胎盤早剝的確切病因不明，有些甚至無誘因。文獻報道胎盤早剝誘因大致歸為以下幾個方面：①孕婦合并血管病變，最常見為妊娠期高血壓疾病、糖尿病、慢性腎臟疾??；②外傷、性交；③縮宮素的不恰當使用；④多胎、羊水過多、胎膜早破、宮腔壓力驟減；⑤宮內感染、絨毛膜羊膜炎；⑥另外有少見的誘因如胎盤局部血管病變導致胎盤早剝，以及子宮畸形，臍帶過短。本資料顯示：54例胎盤早剝中，有16例妊娠高血壓疾病，病因占首位，其次是胎膜早破，與國內外文獻報道相符。

3.2 胎盤早剝的早期診斷以及誤診 典型的臨床表現如劇烈腹痛和陰道流血，診斷并不困難。但對隱性、不典型的胎盤早剝,臨床上容易漏診，延誤病情, 影響母嬰安全。不典型胎盤早剝易誤診為以下疾病：①有腰腹脹痛及陰道少量流血，被誤診為先兆早產、足月產臨產。特別是產程中使用縮宮素、發生在臨產后的胎盤早剝，絕大部分被誤診，因為這與典型的入院時即有的腹痛、陰道流血不一樣，易被忽視，往往憑入院時B超檢查胎盤無異常，認為是使用縮宮素后宮縮加強的結果，就會忽略胎盤早剝的問題；②胎心異常誤診為胎兒窘迫；③陰道流血誤診為前置胎盤。本組資料顯示胎盤早剝漏診率達27.8%。

B超檢查是目前確診胎盤早剝的重要輔助檢查手段，國內有報道稱產前B超診斷胎盤早剝符合率為84.8%[3]。具有典型臨床表現的患者胎盤早剝不難做出診斷，B超也可協助臨床做出相應的診斷。但對于B超陰性時也不能輕易排除胎盤早剝，必須多從病史、體征考慮，注意有無誘因，進行綜合分析，避免誤診或漏診。目前胎盤早剝尚無快速特異的實驗室診斷標準，越來越多的研究者開始重視相關實驗室檢查。有研究發現胎盤早剝組孕婦血清中CA125、AFP的水平比正常孕婦明顯升高，PLGF的水平明顯下降，差異具有統計學意義[4]。也有學者發現組織因子(TF)和組織因子途徑抑制物(TFPI)是體內重要的凝血和抗凝血因子，母體血漿及臍血中的高水平TF和低水平TFPI可能與胎盤剝離面凝血、止血有關，早期檢測有利于臨床防治[5]。

3.3 治療 目前胎盤早剝的治療主要是糾正休克, 及時終止妊娠。終止妊娠的方式應根據母兒情況、估計胎盤早剝嚴重程度、宮口開大能否盡快陰道分娩等綜合考慮，常以剖宮產為主。本院對于確診胎盤早剝的處理原則是：Ⅰ度胎盤早剝若患者及胎兒情況良好，宮口開全，估計短時間內可以結束分娩的可經陰道分娩；對于孕婦病情穩定、胎齡小者，可在做好隨時剖宮產準備下予以期待療法；其他情況只要胎兒存活均采取剖宮產終止妊娠；如產婦情況危急，即使胎兒宮內已死亡，為搶救產婦生命也應采取剖宮產。本組資料中，有38例采用了剖宮產終止妊娠，另有2例采用了期待療法，并成功延長孕周1周左右，提高了圍生兒的存活率。

子宮胎盤卒中不是子宮切除的手術指征。大部分病例經過積極按摩子宮、熱鹽水紗墊濕敷以及應用宮縮劑后子宮收縮好轉。如經上述處理后子宮仍不收縮、軟癱呈袋狀，或出血不止者，應果斷切除子宮。本組子宮胎盤卒中8例，經上述處理后6例子宮收縮得到改善，1例因出現彌漫性血管內凝血性次全子宮切除術,1例因子宮收縮差、產后出血行子宮動脈栓塞術。

3.4 預防 因此，定期正規的產前檢查、做好孕婦圍產期保健工作是預防胎盤早剝的重要手段之一。積極治療妊娠高血壓疾病、慢性高血壓、慢性腎病，孕晚期避免腹部外傷，處理羊水過多或雙胎時避免宮腔內壓驟降。重視無誘因先兆早產的患者，注意原因不明的產前出血，積極研究開展新的檢驗方法，提高胎盤早剝的早期診斷率，改善母嬰的整體預后。

[1] 賈玉儉,曾蔚越.19+6周妊娠胎盤早剝1例.西部醫學,2009,1(1):50.

[2] 樂杰.婦產科學.北京:人民衛生出版社，2008:115.

[3] 譚金秀,彭國慶,等.33例胎盤早剝的B超診斷.中華圍產醫學雜志,2005,8(1):17-19.

[4] 宋莉莉.應用Logistic回歸和ROC曲線分析生化指標對胎盤早剝早期診斷價值.中國婦幼保健,2013,28:427-428.

[5] 張靖華.正常足月產婦及胎盤早剝產婦中組織因子和組織因子途徑抑制物的研究.檢驗醫學與臨床,2009,5(6):689-690.

226006南通大學附屬婦幼保健院

盧蓉 Email：zdlotus@sina.com