出血性疾病診治中應(yīng)該注意的問題

魏效臻 魏怡愷

出血性疾病是常見的急癥，對于致命性或潛在致命性大出血，必須分秒必爭，正確處理，才能為下一步的救治及明確病因贏得時(shí)間。筆者將近年遇到的出血患者診治中的實(shí)例予以分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例中男16例，女9例，發(fā)病年齡35～78歲，平均年齡56.5歲，平均住院14 d。

1.2 基礎(chǔ)病因昆蟲咬傷4例，肝硬化食道胃底靜脈曲張破裂5例，出血性胃炎3例，外傷脾切術(shù)3例，食管賁門癌切除術(shù)4例，肝硬化門體靜脈斷流術(shù)1例，不明原因5例。

1.3 臨床病例 例1:劉某，男，78歲。6 d前右下肢近右足踝外側(cè)被牛虻叮咬后，局部瘀斑滲液，血常規(guī):白細(xì)胞13.9×109，紅細(xì)胞4.1×1012，血紅蛋白 124 g/L，血小板 162 ×109，APTT120 s，PT80 s，TT19 s，于 2012 年 7 月 16 日入院。主管醫(yī)師僅檢查右足踝外側(cè)瘀斑滲液，僅給靜脈應(yīng)用維生素C，地塞米松，奧美拉唑，于入院12 h后，突然意識喪失，瞳孔不等大繼之呼吸心跳停止，值班醫(yī)生此時(shí)體檢見頭皮發(fā)間背部等大片淤血斑，兩耳輪內(nèi)部分血痂，救治無效死亡。

例2:陳某，男，35歲。十年前突然大量血便，輸入全血1200 ml等治療后癥狀消失。2012年4月12日再發(fā)大量血便，實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞7.54×109，紅細(xì)胞3.84×1012，血紅蛋白106 g/L，血小板452 ×109，PT12.6 s，APTT110.3 s，TT12 s，給輸入奧曲肽，6氨基己酸，垂體后葉素，便血出血不止，靜脈輸入冷沉淀18單位癥狀消失胃鏡檢查未見異常。2012年11月30日，再次大量血便，經(jīng)輸入冷沉淀25單位和濃縮紅細(xì)胞，便血停止出院。

例3:曾某，男，56歲。因乙肝肝硬化反復(fù)便血11月，于2012年2月8日入院。經(jīng)內(nèi)科保守治療后便血停止轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療 2012年 2月 17日復(fù)查，PT20.70 s，INR1.76 s，TT20.30 s，APTT31 s，F(xiàn)G0.71 g/L。當(dāng)日行門體靜脈斷流術(shù)，切除脾臟，結(jié)扎切斷胃小彎血管等，關(guān)腹后見腹腔引流袋很快引流出1000 ml血性液體，血壓下降，在快速補(bǔ)液，維生素K1應(yīng)用的同時(shí)，迅速開腹，清除脾窩大量凝血塊及滲血約800 ml，創(chuàng)面持續(xù)滲血，血壓40/0 mm Hg，紗布塊壓迫創(chuàng)面，先后輸去紅細(xì)胞4800 ml，冷成淀800 ml，血漿1400 ml，輸液9200 ml，滲血出血停止后關(guān)腹送回病房術(shù)。

2 討論

出血性疾病，輕重不一，只有全面體檢結(jié)合必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，動(dòng)態(tài)觀察病情變化，才能準(zhǔn)確判斷出血的嚴(yán)重程度，是否威脅生命。不能單憑局部皮膚黏膜出血表現(xiàn)不嚴(yán)重，不進(jìn)行全身的體格檢查，對實(shí)驗(yàn)室檢測的結(jié)果視而不見。例1昆蟲咬傷初入院無呼吸困難，咯血，嘔血，昏迷，休克等危重表現(xiàn)，但有全身多處皮膚黏膜出血，APTT，PT檢查明顯異常，沒有引起重視，治療就有欠缺，預(yù)后必然不良。

致命性大出血，先止血救命后尋找病因。出血性疾病病情易反復(fù)，一般止血藥效果差。嚴(yán)重出血時(shí)以前輸入的是全血，現(xiàn)在主張成分輸血［1］。大出血單純輸注紅細(xì)胞所含凝血因子很少，不會(huì)起到止血作用。冷沉淀，冰凍血漿有多種凝血因子，早期應(yīng)用止血效果明顯。本組不明原因的大出血有3例最后確診為獲得性獲得性凝血因子缺乏癥。多次大出血病情穩(wěn)定后，應(yīng)告訴患者進(jìn)一步查明原因，也避免告知不到位引起的糾紛隱患。

例3:手術(shù)后大出血，原因有三:①術(shù)前準(zhǔn)備不充分，對可能發(fā)生的大出血估計(jì)不足。②判斷有誤，準(zhǔn)備關(guān)腹前，血壓下降，只讓加快輸液速度，不看引流袋內(nèi)引流出多少血性液體而再次開腹手術(shù)。③治療次序不當(dāng)，血液制劑比例不合理。手術(shù)后大出血休克，首先用止血藥，升壓藥，大量快速補(bǔ)液，輸入紅細(xì)胞不用血漿，凝血因子達(dá)不到有效地止血的濃度，即發(fā)生稀釋性凝血功能障礙［1］，糾正失血休克，最后才去用冷沉淀、血漿，致使輸血不停出血不止。人體的止血過程是血管壁內(nèi)皮組織、血小板、凝血因子、抗凝系統(tǒng)和纖維蛋白原等共同作用的結(jié)果，PT，APTT，TT檢測正常是孤立、靜態(tài)的檢測方法，靜態(tài)APTT等檢測值正常并非血液凝固一定正常［2］，手術(shù)前的機(jī)體生理止血過程由于手術(shù)所造成的損傷被打破，上述檢測指標(biāo)就難以適合受傷的機(jī)體;損傷后凝血功能障礙的確切機(jī)制尚未完全弄清，因此大手術(shù)時(shí)，不能單憑以上檢測結(jié)果正常，疏于防范凝血功能障礙而造成大出血。

［1］陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第13版.人民衛(wèi)生出版社，2010:2643.

［2］李寧.損傷控制性外科中凝血功能障礙的治療.中國實(shí)用外科雜志，2012:3.