糖尿病前期、代謝綜合征與心血管發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)系研究

鞏雷

糖尿病前期、代謝綜合征與心血管發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)系研究

鞏雷

糖尿病前期 (pre-diabetes PD)表現(xiàn)為血糖濃度高于正常范圍但低于臨床糖尿病血糖最低值的狀態(tài)。PD可以通過空腹血糖受損(impaired fasting glucose IGF)或糖耐受量降低試驗(yàn)(impaired glucose tolerance IGT)進(jìn)行鑒定。IGT通過口服葡萄糖耐受量試驗(yàn)(oral glucose tolerance testing OGTT)進(jìn)行檢測。IGF和IGT都為2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)因素, IGF和IGT同時(shí)發(fā)生時(shí)患病風(fēng)險(xiǎn)更大。2型糖尿病主要并發(fā)癥為心血管病變(cardiovascular diseases CVD)包括微血管病變和大血管病變。

1 PD與代謝綜合征

代謝綜合征定義標(biāo)準(zhǔn)：血糖水平升高、腹部肥胖癥、高血壓、甘油三酯升高、高密度脂蛋白(HDL)降低, 具有5項(xiàng)中的3項(xiàng)即可診斷為代謝綜合征。多數(shù)代謝綜合征患者有腹部肥胖癥, 過多脂肪組織釋放過多脂肪酸、大量脂肪因子引起代謝風(fēng)險(xiǎn)因素, 從而誘發(fā)糖尿病和CVD［1,2］。PD和代謝綜合征患者多數(shù)具有肥胖癥, 脂肪組織增加導(dǎo)致循環(huán)游離脂肪酸(free fatty acids FFA)和脂肪因子水平上升, 構(gòu)成為促炎性狀態(tài)和趨血栓阻塞性狀態(tài)的基礎(chǔ), FFA過多可誘導(dǎo)肌肉組織產(chǎn)生胰島素抵抗, 促成血糖水平升高。此外, 過量FFA通過脂肪毒性損傷胰腺β細(xì)胞功能, 促成血糖濃度升高, FFA水平過高可促成肝葡萄糖排出量增加惡化高血糖癥。FFA過高還成為甘油三酯過高的基礎(chǔ), 反過來降低高密度脂蛋白濃度。促炎性狀態(tài)可加強(qiáng)胰島素抵抗誘發(fā)糖尿病。促炎性狀態(tài)還可誘發(fā)心血管病變風(fēng)險(xiǎn), 并且促進(jìn)趨血栓阻塞性狀態(tài)。

2 PD與心血管風(fēng)險(xiǎn)

高血糖癥可引起眾多并發(fā)癥如大血管病變、微血管病變、各種形式的神經(jīng)病變等。糖尿病患者容易患冠狀動(dòng)脈心臟病,中風(fēng)和外周血管病變以及視網(wǎng)膜病變、慢性腎臟病變、膀胱功能障礙、勃起功能障礙、直立性低血壓、胃肌輕癱和皮膚病變等。

2.1 PD與微血管病變 糖尿病與PD相比較, 微血管病變產(chǎn)生為糖尿病診斷必要條件, 微血管病變包括：視網(wǎng)膜病變、腎小球病變、神經(jīng)病樣病變。高血糖癥主要靶標(biāo)可能為內(nèi)皮細(xì)胞, 發(fā)生在微血管和小動(dòng)脈的內(nèi)皮細(xì)胞下內(nèi)膜增厚為根本結(jié)構(gòu)性改變, 其他改變還有外周細(xì)胞缺損和毛細(xì)血管微動(dòng)脈瘤及微血管增生。高血糖癥引起微血管病變的分子機(jī)制有以下幾種解釋：蛋白激酶C活化、晚期糖基化終末產(chǎn)物生成、活性氧生成、氨基己糖途徑通量、多元醇通路誘導(dǎo)、生長因子和促炎性細(xì)胞因子的過度表達(dá)和胰島素信號(hào)缺陷等［3,4］,這些微血管變化遍布于全身但主要影響眼、腎和外周神經(jīng)。2.2 微量蛋白尿 微量蛋白尿?yàn)槲⒀懿∽兞硪豁?xiàng)指標(biāo), 常繼發(fā)于腎小球內(nèi)皮增厚和毛細(xì)血管滲漏。高血糖癥可能為腎小球損害主要原因, 但晚期糖基化產(chǎn)物, 氧化性應(yīng)激和炎癥等其他因素也有促進(jìn)作用［5］。在PD患者人群中, 微量蛋白尿發(fā)生率大約為正常人群的2倍, 但低于長期糖尿病患者［6］。微量蛋白尿常伴隨慢性腎臟病變和大血管病變并發(fā)癥, 可能為廣泛性血管內(nèi)皮功能障礙的一個(gè)反映。

2.3 慢性腎臟病變(CKD) 糖尿病為CKD的一個(gè)主要病因并且PD同樣伴隨著CKD的發(fā)病率上升。在美國健康和營養(yǎng)檢查調(diào)查研究中, Plantinga報(bào)道糖尿病患者人群中CKD發(fā)病率為39.6%, 而未診斷為糖尿病的人群CKD發(fā)病率為41.7%, PD人群患病率為17.7%；未有任何糖尿病癥狀人群CKD患病率為10.6%［7］。Fox在Framingham Heart研究觀察到其他心血管危險(xiǎn)因子與CKD之間聯(lián)系要強(qiáng)于高血糖癥, 表明多數(shù)PD患者患有CKD是由于大血管病變?cè)? 尤其是高血壓而不是微血管病變［8］。

2.4 神經(jīng)病變 PD患者可表現(xiàn)出多種形式的糖尿病神經(jīng)病變：末梢神經(jīng)病變、多神經(jīng)病變、細(xì)纖維神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變［9］。美國心血管病變趨勢(shì)和決定因素檢測研究發(fā)現(xiàn)IFG和IGT患者糖尿病多神經(jīng)病變患病率大約為正常人的2倍, 在糖尿病患者中約為正常人的4倍［10］。糖尿病患者神經(jīng)病變由脫髓鞘變化、軸突增厚、神經(jīng)纖維缺失等變化組成,高血糖癥似乎是這些變化的主要原因。

3 PD預(yù)防的雙重目標(biāo)

PD階段為誘發(fā)2型糖尿病的首要風(fēng)險(xiǎn)因素, PD對(duì)于Ⅱ型糖尿病的易感性使其成為CVD發(fā)病潛在風(fēng)險(xiǎn)因素, 此外PD還聚集形成代謝綜合征的其他CVD風(fēng)險(xiǎn)因素。PD患者最終結(jié)果為大血管病變和2型糖尿病發(fā)生, 并且PD為微血管病變主要促進(jìn)因素。大血管病變?cè)谔悄虿“l(fā)病前或發(fā)病后皆可以發(fā)生, 而小血管病變往往在轉(zhuǎn)化為糖尿病幾年后發(fā)生。因此PD期間著重于對(duì)大血管病變預(yù)防。微血管病變預(yù)防：對(duì)于PD患者而言只有通過延遲糖尿病進(jìn)程來延遲微血管病變發(fā)生。

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