跟骨骨折鋼板內固定治療臨床分析

劉挺 柳江

跟骨作為人體最大的足跗骨，占全身骨折的2%，而其中70%～80%為關節內骨折，多見于青壯年［1］。處理的好壞將顯著影響足部功能和病殘率。由于跟骨骨折多為高處跌下所受暴力較大，骨折類型也復雜多樣，常累及距下關節，臨床治療比較困難。跟骨骨折是否手術治療，目前更多依據骨折累及關節面的程度、跟骨結節關節角(Bhler's角)和Gissane角改變情況而定。2009年2月至2012年11月我們收治跟骨骨折34例，采用手術方法跟骨鋼板內固定治療，取得滿意療效。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組34例中男27例，女7例;年齡21～56歲，平均28.3歲。傷因:墜落傷26例，車禍傷6例，其他傷2例。合并全身其他骨折13例，雙側骨折8例，共手術36足。術前常規X線檢查跟骨側位及軸位片，CT檢查27例。骨折分類采用Sanders分型［2］，Ⅱ型的22足，Ⅲ型的12足，Ⅳ型的2足。均采用切開復位跟骨鋼板固定。側位X線片測量Bhler's角，其中-5°～-1°者3足，0°者7 足，1°～5°者11 足，6°～10°者9足，11°～15°者6足。均采用外側手術入路切開復位鋼板內固定，其中12例骨折行髂骨及人工骨植骨。

1.2 術前準備及手術方法 患者足部腫脹消退、無張力性水皰及皮膚皺褶出現時手術［3］。一般傷后8～10 d手術，腫脹明顯者可延遲至10～15 d手術。術前全身情況穩定無手術禁忌。

內固定材料均選用跟骨鋼板。患者側臥位，上止血帶。術側肢體向上(雙側同時手術采用俯臥位)。腰麻或硬膜外麻醉，術前常規跟骨兩側擠壓，使增寬的跟骨變窄。取跟骨外側L形切口，長度依骨折情況定，不追求小切口。切開皮膚直至跟骨面，不做逐層分離以免影響皮瓣血運，注意保護腓骨長短肌及腱腓腸神經，于骨膜下完全暴露出跟骨骨折面，用兩枚4.0 mm骨圓釘自跟骨后緣插入跟骨后關節面下，撬撥距下關節面，恢復跟骨的Bhler's角、Gissane角及跟骨的高度、寬度及長度。一枚2.5 mm克氏針暫時固定。如復位后有骨缺損可取自體髂骨植骨，亦可應患者要求植入人工骨。取跟骨鈦鋼板依跟骨側面形狀稍預彎，貼于外側面螺釘固定于跟骨前部、載距突、跟骨粗隆部，普通螺釘適當應用固定大骨塊。沖洗切口，不放引流，彈力繃帶包扎。

1.3 術后處理及結果 術后常規用抗生素三天，活血消腫治療。抬高患肢，不用外固定，7～10 d后即行不負重功能鍛煉，不負重活動踝關節及足趾。3～4個月后據骨折愈合情況完全負重行走。本組36足術后X線檢查，鋼板、螺釘位置滿意，4足復位改善稍差(以Bhler's角及Gissane角恢復與否作為復位的依據)，無內固定失敗者。34例均獲得長期隨訪(隨訪11～24個月，平均16個月)。按Maryland足部評分系統［4］評價，并以每足為基數，全組優良率91%，其中Ⅱ型骨折優良率為99%，Ⅲ型骨折優良率為94%，Ⅳ型骨折優良率為67%。有跟部增寬、距下關節炎2例，跟骨骨刺影響行走1例，皮膚邊緣壞死2例，1例傷口滲液1周，均經換藥后愈合。螺釘后退刺激皮膚不適1例，跟墊處疼痛3例但不影響功能。

2 討論

在跟骨骨折愈合后，即使解剖整復關節面，關節炎仍然發生可能因最初創傷導致的軟骨損害而發生。本組僅發生明顯距下關節炎2例，經保守治療好轉，我們認為良好的復位仍是預防創傷性關節炎的最佳方法。關于跟墊疼痛是否為跟墊損傷所致，目前仍然不十分清楚。對此，進一步的病因學研究尚待開展，治療上主要采用橡皮圈或跟帽將其保護，使跟墊位于正常負重區，以免跟墊被擠壓到外側或不正確的位置，除有明確的原因外手術治療一般不采用。

跟骨骨折的治療和預后還面臨很多問題，如何提高治愈率，降低并發癥，仍是我們繼續探索的課題。

［1］王振虎，孫輝生，彭阿欽，等.跟骨骨折的臨床研究.中國矯形外科雜志，2004，12:1265-1267.

［2］武勇，楊明輝，王金輝，等.切開復位內固定治療移位的跟骨關節內骨折.中華外科雜志，2005，43(12):788-791.

［3］陳雁西，梅炯，劉新成，等.跟骨鎖定鋼板治療跟骨關節內粉碎性骨折的療效分析.中華創傷骨科雜志，2008，10(12):112.

［4］周軍杰，曹成福，紀斌，等.距下關節融合技術治療粉碎性跟骨關節內骨折雨后的臨床研究.中國骨與關節損傷雜志，2006，21(1):24.