超早期顯微手術治療高血壓性基底節區腦出血的療效觀察

徐緒昌 李力 王載忠

高血壓性腦出血是危害人類健康的重要疾病，具有高發病率、高病死率、高致殘率［1］。其中高血壓基底節區出血是神經外科的常見疾病，占所有腦卒中患者的10%-20%，早期病死率可高達49.4%［2］。因此盡早的進行手術治療清除血腫，減少對腦組織的傷害是治療以及預后的關鍵。顯微開顱血腫清除術效果好，安全性高，止血明顯［3］。我院于2010年2月至2012年10月，共收治高血壓基底節區腦出血(HBGB)患者43例，采用經側裂-島葉入路顯微手術治療，取得滿意的臨床療效，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院收治的43例高血壓基底節區腦出血患者臨床資料進行分析。其中男27例，女16例，年齡34～72歲，平均(57.7±6.8)歲;所有患者均有高血壓病史(4～18年)。所有患者均符合全國第四屆腦血管病學術會議關于高血壓腦出血診斷標準，并且術前頭顱CT檢查確診為基底節區血腫，血腫量按多田公式計算，約為30～55 ml;入院時患者均有不同程度意識障礙，格拉斯哥評分(GCS)評分:6～8分20例，9～12分23例;所有患者均在患病6 h內入院手術治療。排除:合并腦干出血、腦外傷或腦腫瘤、腦血管畸形患者;合并其他臟器功能不全患者及呼吸衰竭等不適合腦部外科手術患者。

1.2 治療方法 所有患者入院后均進行適當脫水、降血壓等對癥支持治療，全部采用插管全麻，16排螺旋CT定位。健側臥位，使血腫的長徑與視線盡量平行，以減少手術中對腦組織的擠壓牽拉，更好的顯露血腫。按側裂頭皮投影取直切口約6 cm，或取額顳部開顱翼點入路，骨瓣成形后，咬除蝶骨嵴及部分顳鱗，星形切開硬膜并懸吊于四周骨膜上，置入手術顯微鏡，在外側裂中上部靠近額葉側皮質無血管區剪開蛛網膜［4］。若腦壓過高，可用腦穿針穿刺抽出部分血腫減壓后再進行后續操作。整個過程中要注意避免損傷大腦中動脈及其分支，島葉上的細小側支如影響手術操作可以離斷。將島葉切開1.0 cm左右，應用蛇形牽開器、窄腦壓板牽開，深約1 cm達血腫腔，操作盡量在血腫腔內進行。先清除較易吸出的血快，對畸形小血管團應予以電凝切除防止術后再出血，血腫壁上小的滲血可用明膠海綿或止血紗布壓迫后多可止血。手術后可見腦壓下降明顯，以血腫基本清除、腦壓下降滿意、無活動性出血為手術成功標志。硬膜不縫合，僅由膠原蛋白片覆蓋。腦室有積血者，行對側腦室穿刺外引流。術后常規脫水、止血、抗感染治療，注意水、電解質平衡，加強支持治療。

1.3 療效評價 術后觀察患者意識恢復時間，CT檢查血腫清除率、術后并發癥情況，隨訪患者6～12個月，按日常生活能力評分(ADL)［5］:Ⅰ級為完全恢復日常生活;Ⅱ級為部分恢復或可獨立生活;Ⅲ級為需人幫助、扶拐可行;Ⅳ級為臥床但保持意識清醒;Ⅴ級為植物生存狀態。其中Ⅰ-Ⅲ級視為效果良好，Ⅳ-Ⅴ級及死亡患者視為效果不良。

2 結果

2.1 患者意識恢復時間 43例患者中，術后48 h內恢復神志清醒21例，術后1周內意識明顯改善者19例，2例意識昏迷無改善，1例患者術后出現腦出血死亡。其中術前意識模糊患者17例，術后意識均改善良好。

2.2 CT檢查血腫清除率 術后第3天行頭顱CT復查，與術前相比較，血腫清除超過90%患者36例(83.72%)，超過70%～90%患者4例;2例有出血現象，需再手術;1例患者術后死亡。

2.3 預后隨訪 術后6個月后進行隨訪一次，死亡3例，手術總死亡率9.30%。3例患者死于急性腦出血、肺部嚴重感染，多臟器衰竭等原因。

3 討論

高血壓腦出血占腦血管疾病的30%～40%，致死率高，其中基底節區出血占高血壓腦出血的70%［6］，外科手術治療是治療該病的主要手段，主要目的是清除血腫，降低顱內壓，改善腦血液循環，恢復受壓的腦組織的基本功能。

本研究結果可以看出，經側裂-島葉入路顯微手術是治療高血壓性基底節區腦出血安全有效的方法，有對機體創傷小、血腫清除率高、止血徹底、術后恢復功能快等優點。值得臨床上進行大樣本應用，進一步提高手術質量，加強術后護理，改善患者生存質量。

［1］林濤，車海江，王曉明，等.基底節區出血經側裂入路顯微手術治療.中華神經外科疾病研究雜志，2011，10(3):270-272.

［2］王振宇，黃光富，李志立，等.超早期高血壓基底節區出血經側裂島葉入路手術治療.四川醫學，2012，33(1):10-12.

［3］張成.經側裂-島葉入路顯微手術治療基底節區高血壓腦出血.微創醫學，2010，5(5):522-523.

［4］余紅，楊勇靈，陸斌，等.經側裂-島葉入路顯微手術治療高血壓基底節區腦出血29例.廣西醫科大學學報，2009，26(3):458-459.

［5］丁志良，阮文華，成之奇，等.超早期經側裂-島葉入路顯微手術治療高血壓基底節腦出血臨床療效觀察.實用臨床醫藥雜志，2010，14(23):26-28.

［6］張建軍.超早期外側裂入路顯微手術治療高血壓基底節腦出血108例分析.中國誤診學雜志，2008，8(34):8465-8466.