C T定位微創穿刺治療基底節區高血壓腦出血

趙金海勝利油田勝北醫院，山東東營 257064

C T定位微創穿刺治療基底節區高血壓腦出血

趙金海勝利油田勝北醫院，山東東營 257064

目的 探討基底節區高血壓腦出血微創穿刺引流治療的可行性，分析治療效果。 方法 對96例基底節區高血壓腦出血患者行微創穿刺引流治療。 結果 存活85例，肢體癱瘓1周內好轉38例，3周內好轉41例，11例死亡。 結論基底節區高血壓腦出血微創穿刺引流治療操作安全、簡便，創傷小，療效可靠。

高血壓；腦出血；基底節區；微創；穿刺

Minimally invasive drainage by CT location in the treatment of cerebral hemorrhage in basal ganglia caused by hypertension

本院2000年7月～2010年7月應用一次性顱內血腫穿刺針在CT定位下行微創穿刺引流治療基底節區高血壓腦出血96例，治療效果比較滿意，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組96例患者中，男性55例，女性41例；年齡35～78歲，平均54歲。88例患者有比較明確的高血壓病史，高血壓病史2～20年，平均10年。均為急性起病，多表現為劇烈頭痛、頭昏，惡心、嘔吐，意識障礙，肢體偏癱、失語，少數表現為癲癇發作等。GCS分級：12～14分 26例，9～11分 55例，8分以下15例。CT檢查，按照多田公式計算：血腫量30～50 ml者54例，50 ml以上者42例；破入腦室者14例。其中，外囊出血45例，內囊出血51例。

1.2 治療方法

手術均在患者發病6 h內進行，即超早期手術。術前定位：根據CT攝片的掃描基線、掃描層數、層厚、確定血腫的部位和深度，避開主要功能區和主要血管，選擇最大血腫層面，在頭皮上標出血腫中心的側方投影作為穿刺點。術前定位是否準確是手術成功與否的關鍵。鋪無菌巾單，常規消毒，利多卡因局麻后，使用YL-Ⅰ型一次性顱內血腫穿刺針，根據血腫的深度選用合適長度的穿刺針，接電鉆后穿刺針垂直于頭皮進行穿刺，緩慢將針頭送入血腫中心位置，退出針芯，接引流管后用20 ml注射器緩慢抽吸血腫。如果計算血腫量在30～50 ml，大腦的中線結構移位不明顯者，可將液體狀態的血腫盡量緩慢抽吸出來；但是在術中切忌用力抽吸，以免局部形成負壓，引起繼發出血或者再出血。如血腫體積在50 ml以上，大腦中線結構移位比較明顯者，則術中抽出術前計算血腫量的一半左右即停止，根據血性液流出速度，如果流出速度較慢，可放開引流；如果流出速度較快，可夾管后第2天再行抽吸，然后放開引流。

部分患者血腫凝固或者血腫內血凝塊較多，難以抽出，可以通過穿刺針在血腫腔內注入溶解血腫的藥物，一般使用含尿激酶20 000～30 000 U的生理鹽水2～3 ml，使血腫慢慢液化，夾管4～6 h后再放開引流，可根據情況每天重復一次。

破入腦室的14例患者中，3例患者破入腦室血腫量較少，單純行血腫穿刺引流；11例患者行大腦側腦室前角穿刺引流，一般選用5 cm或5.5 cm兩種型號的穿刺針，根據患者的具體情況，于發際內或者在冠狀縫前2 cm，中線旁開3 cm作為穿刺點，向兩側外耳道連線方向平行穿刺進針，一般的深度為4～6 cm[1]。其中前5例行血腫破入腦室側引流，3例發生堵管，經過抽吸及調整穿刺針位置，效果欠佳，改用對側腦室引流，引流通暢，防止引流管受壓、扭動、折疊或阻塞、脫落等，尤其在搬運患者或幫助患者翻身時，注意防止引流管牽拉、滑脫[2]。后6例行血腫對側腦室引流，均引流通暢，未發生堵管現象。

術后第1天復查CT，了解穿刺針位置及殘余血量。然后根據病情及引流情況動態復查CT。殘余血腫量較多的可再次注入尿激酶，夾管4～6 h后再放開引流，根據引流情況重復以上操作。直至血腫基本清除。拔針時間根據CT檢查結果和病情決定，一般為3～6 d，不超過7 d。

2 結果

血腫清除率=（術前出血量-拔針后殘余血量）/術前出血量。根據復查CT片，以此公式計算，血腫清除率為75%～93%，平均為82%。占位效應消失或明顯減輕。本組存活85例，肢體癱瘓1周內好轉38例，3周內好轉41例，11例死亡，病死率為11.5%。再出血3例，再出血率為3.1%。隨訪3～6個月，存活者中日常生活能力（ADL）評定：ADL1者25例，ADL2者 31例，ADL3者 22例，ADL4者 5例，ADL5者2例。

3 討論

高血壓腦出血發病率、致殘率、病死率高[3]，內科治療病死率為50%～60%[4]，神經外科開顱血腫清除手術需要全身麻醉，術前準備時間較長，手術創傷比較大，而高血壓腦出血患者多數為老年人，一般體質較差，手術耐受性不佳，術后病死率達28%～48%[5]。術后病死率較內科治療雖然有所降低，但并不顯著。

顱內血腫微創穿刺術是一種簡便、安全、有效的治療方法。手術準備時間及手術時間短，操作簡便，不需要全麻，病床邊即可完成操作，對基層醫院就診的患者，尤其是有其他嚴重疾病不能耐受全麻手術的患者[6]，獲得及時治療對患者的康復有很大的幫助，可明顯改善患者的預后。

治療過程中應注意以下事項。①手術適應證：基底節區腦出血≥30 ml，排除動脈瘤破裂出血等可能；血友病、血小板減少等出血傾向疾病不能穿刺；出現腦干功能衰竭也不宜穿刺。②術前準確定位，根據標準的CT片掃描基線、層厚、最大血腫層面，盡可能準確確定血腫的部位和深度，避開主要功能區和主要血管，在頭皮上標出血腫中心位置的側方投影作為穿刺點。③術中抽吸不能為了盡可能多抽出血腫而用力過快、過猛，以免局部形成負壓，引起繼發出血或者再出血。④拔針時要緩慢，因為此時血腫明顯縮小，腦組織膨脹、包繞在穿刺針周圍，穿刺針頭部為鋸齒狀，過快拔出可能損傷血管致再出血；拔針后針眼位置縫合或者用油紗覆蓋，避免空氣進入形成顱內積氣。⑤術后控制血壓、減輕腦水腫，預防肺部感染、消化道出血等并發癥。

基底節區是高血壓腦出血最常見部位，高血壓腦出血致殘率高，病死率高。微創穿刺引流術及時、簡便、安全、有效，明顯降低了高血壓腦出血的致殘率、病死率[7]。近年來，應用微創穿刺的方法治療高血壓腦出血取得了良好的療效[8]。但是對于出血量大、腦疝形成，或雖然出血量不大，但是病情進展快、意識障礙迅速加深的患者，應迅速外科手術開顱清除血腫，并根據情況去骨瓣減壓。

[1]王忠誠.神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，1998：154-155.

[2]暴海燕.高血壓性腦出血微創清除術的護理[J].護理研究，2007，21（2）：517-518.

[3]陳少蘭.139例高血壓性腦出血病人的臨床特點及護理[J].全科護理，2010，8（19）：1751-1752.

[4]閻洪法，龔惠云，左鴻，等.高血壓腦出血的內科治療效果對比研究[J].腦與神經疾病雜志，1996，4（3）：153.

[5]王忠誠，吳中學，趙繼宗，等.高血壓腦出血預后的影響因素分析[J].中華神經外科雜志，1996，6（增刊）：153-154.

[6]Broderick JP，Adams HP，Barsan W，et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage：a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council,American Heart Association[J].Stroke，1999，30（4）：905-915.

[7]施湘峰.軟通道微創與內科保守治療高血壓腦出血的近期與遠期臨床療效比較[J].河北醫學，2012，18（7）：884-886.

[8]許宏偉，劉云海，楊期東，等.重型腦出血的治療研究[J].中華內科雜志，2000，39（2）：78.

ZHAO Jin-hai

Shengbei Hospital of Shengli Oilfield,Shandong Province,Dongying 257064,China

ObjectiveTo explore the feasibility of minimally invasive drainage in the treatment of cerebral hemorrhage in basal ganglia caused by hypertension and analyze the therapeutic effects.Methods96 hypertension patients with cerebral hemorrhage in basal ganglia were undergone the minimally invasive drainages.ResultsAmong them,85 patients survived.The number of improvement of limb paralysis within one week and within 3 weeks was 38 and 41 respectively.ConclusionThe minimally invasive drainage in the treatment of cerebral hemorrhage in basal ganglia due to hypertension can obtain a reliable effect at advantages of safe operation,simplicity and little wound.

Hypertension;Cerebral hemorrhage;Basal ganglia;Minimally invasive drainage

R743.34

B

1674-4721（2013）08(b)-0195-02

2013-04-22 本文編輯：林利利）