11例帶血管蒂的腓骨瓣移植及鎖定鈦板內(nèi)固定治療脛骨骨缺損骨不連的臨床分析

由宏博 丁洪忠 李志宏

高能量損傷下的脛腓骨中下段骨折后因其解剖學(xué)特殊，骨折處血供不良，再加上局部軟組織條件差及治療不當(dāng)?shù)纫蛩赜绊懀菀装l(fā)生骨折延遲愈合或骨不連，嚴(yán)重影響下肢功能。以往手術(shù)時(shí)多應(yīng)用自體髂骨移植、人工骨移植及自體髂骨和人工骨混合移植，仍會(huì)繼續(xù)出現(xiàn)骨不愈合或延遲愈合，尤其是在較長(zhǎng)段骨缺損的情況下。2002年1月至2012年12月，我院采用帶血管蒂的腓骨瓣移植及鎖定鈦板內(nèi)固定治療脛骨骨缺損骨不連11例，療效良好。報(bào)告如下。

1 臨床資料

一般資料:本組男10例，女1例;年齡23～58歲，平均30.5歲。均為脛腓骨中下1/3處粉碎性骨折。致傷原因:交通事故傷9例，重物砸傷2例。其中根據(jù)按X線表現(xiàn)分類其中肥大型2例，萎縮型6，假關(guān)節(jié)型3例。發(fā)生骨不連至本次手術(shù)時(shí)間6～16個(gè)月，平均9.3個(gè)月。

2 手術(shù)方法

2.1 骨不連病灶清理 腰硬聯(lián)合麻醉滿意后，先于患肢脛前縱切口，顯露脛骨骨缺損及不連處，切除硬化骨及瘢痕組織，鑿?fù)ü撬枨籟1]。測(cè)量骨缺損的長(zhǎng)度。于脛前肌及踇長(zhǎng)伸肌間隙處尋找到脛前動(dòng)脈和伴行同名靜脈。

2.2 切取腓骨瓣[2]患者半側(cè)臥位，沿腓骨后外側(cè)做縱行切口，切口自腓骨小頭后緣向下至小腿中、下1/3處，上緣斜向腘窩，切開(kāi)側(cè)后筋膜，向前上推開(kāi)腓總神經(jīng)，加以保護(hù)，再于腓骨長(zhǎng)肌及比目魚(yú)肌間隙進(jìn)入，切斷比目魚(yú)肌的起點(diǎn)，在脛后肌后方踇長(zhǎng)屈肌上內(nèi)側(cè)尋找并分離腓血管到起始部，于血管淺面切開(kāi)踇長(zhǎng)屈肌肌腹和脛后肌，在腓骨的附麗部保留足夠的肌袖約0.5～1 cm，上下部分盡可能將腓骨及骨膜與肌肉組織銳性分離，顯露腓骨后面和外側(cè)面，以腓骨中上1/3為中心，根據(jù)缺損長(zhǎng)度，取下腓骨瓣。

2.3 骨折的復(fù)位及固定。復(fù)位骨折同時(shí)取腓骨瓣，放置在骨缺損處，另外取髂骨骨柴條包繞于缺損處，再應(yīng)用解剖鎖定加壓鈦板固定折端，應(yīng)用7-0無(wú)損傷顯微縫合線吻合動(dòng)、靜脈于脛前動(dòng)、靜脈上，再逐層縫合。

3 結(jié)論

11例患者移植后均成活，其中攝片見(jiàn)骨痂開(kāi)始形成約為1～2個(gè)月，骨折端愈合在8～12個(gè)月。肢體功能評(píng)價(jià)，參照Enneking系統(tǒng)[3]，本組11例中1年后評(píng)分5人＞90%，3人＞80%，1人＞70%，1人＜60%

4 討論

切取骨瓣時(shí)有觀點(diǎn)認(rèn)為保留腓骨周圍0.5～1 cm肌袖，其實(shí)完全不用保留如此多的肌肉組織，我國(guó)大多數(shù)人的滋養(yǎng)動(dòng)脈、和弓形動(dòng)脈在腓骨中上1/3進(jìn)入，可以保證血供，僅在此處保留適當(dāng)軟組織，其余周圍盡可能切除肌肉組織，保留骨膜層即可，過(guò)多的肌肉組織反到不利于在腓骨周圍植自體骨柴。

此手術(shù)由于移植后的骨瓣為帶血運(yùn)，生長(zhǎng)成骨不成問(wèn)題。再加上固定方式為堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，所以根本不需要將腓骨切取時(shí)再在比缺損長(zhǎng)度兩端再各長(zhǎng)出1～2 cm，本組全部切取與缺損相應(yīng)長(zhǎng)度，后應(yīng)用加壓鎖定內(nèi)固定加強(qiáng)了固定，未見(jiàn)一例移植后的腓骨移位。同時(shí)有關(guān)報(bào)道將移植的腓骨插入脛骨髓腔，本組所有切取的腓骨外徑均較脛骨髓腔直徑寬，實(shí)際操作時(shí)根本不可行，無(wú)法插入。

由于為內(nèi)固定，相比以往外固定架固定術(shù)發(fā)生感染機(jī)會(huì)降低。Rommen等報(bào)道外固定架固定輕度感染9.4%，嚴(yán)重4%;而Rannadier等報(bào)道高達(dá)25%，本組內(nèi)固定后沒(méi)有出現(xiàn)感染的患者。這可能與沒(méi)有和外界長(zhǎng)期相通有關(guān)。

堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定可以防止不穩(wěn)定造成吻合區(qū)血管痙攣的機(jī)率，促進(jìn)水腫的吸收及炎癥的消退。本組應(yīng)用鎖定加壓鈦板組織相容性好，排異反應(yīng)輕，移植骨成活率明顯提高。

[1]康新鋒.帶血管蒂腓骨骨膜移植修復(fù)脛骨缺損.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2001(03):257-260.

[2]胥少汀，葛寶豐.實(shí)用骨科學(xué).第4版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2012:2424-2428.

[3]Enneking WF，DunhamW，Gebhardt MC，et al.A system for the functional evaluation of reconstructive l system.Clin Orthop，1993，(286):241-246.