天幕裂孔側(cè)方手術(shù)中滑車神經(jīng)的保護(hù)

李忠華 宮建國(guó) 陳慧妍 徐勇 遲磊 趙瑩 劉曉謙

滑車神經(jīng)是顱內(nèi)最長(zhǎng)最細(xì)的神經(jīng)，起于腦干背側(cè)，在天幕裂孔側(cè)方進(jìn)入天幕游離緣，并與天幕緣伴行。天幕裂孔側(cè)方區(qū)域，滑車神經(jīng)走行在幕緣下，損傷滑車神經(jīng)經(jīng)常是這個(gè)區(qū)域手術(shù)致殘的重要原因之一[1]。本文通過(guò)對(duì)2002年9月至2012年2月經(jīng)天幕裂孔側(cè)方手術(shù)導(dǎo)致滑車神經(jīng)損傷的9例患者的術(shù)前、術(shù)后影像資料，手術(shù)錄像進(jìn)行分析，尋找滑車神經(jīng)損傷的原因，并探討針對(duì)滑車神經(jīng)損傷相關(guān)因素的可行的預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年9月至2012年2月經(jīng)天幕裂孔側(cè)方手術(shù)導(dǎo)致滑車神經(jīng)損傷的病例9例，其中蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腦膜瘤1例，術(shù)前MRI示腫瘤直徑6.8 cm，并經(jīng)天目裂孔向幕下侵及，與腦干粘連。巨大巖斜腦膜瘤3例，術(shù)前MRI示直徑分別為5.6 cm、5.8 cm、7.2 cm。巨大聽(tīng)神經(jīng)瘤2例，術(shù)前MRI提示均向幕上發(fā)展。啞鈴型三叉神經(jīng)鞘瘤2例，術(shù)前MRI提示腫瘤主題位于中顱窩。侵犯?jìng)?cè)方顱底的脊索瘤1例，術(shù)前MRI提示腫瘤橢圓形，腦干受壓明顯。

1.2 方法 所有病例均在顯微神經(jīng)外科技術(shù)下行腫瘤全切除，其中蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腦膜瘤經(jīng)擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，蝶骨嵴磨至前床突，術(shù)中剪開(kāi)天幕游離緣，全切侵及幕下與腦干粘連腫瘤;巨大巖斜腦膜瘤中1例經(jīng)顳下入路，術(shù)中磨除巖尖，2例經(jīng)乙狀竇前入路;巨大聽(tīng)神經(jīng)瘤2例均采用乙狀竇后入路，磨除內(nèi)耳道上嵴;啞鈴型三叉神經(jīng)鞘瘤2例采用顳下入路;脊索瘤采用乙狀竇前入路，術(shù)中均剪開(kāi)天幕游離緣，全切腫瘤。

2 結(jié)果

所有病例均獲腫瘤全切處，但遺留滑車神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為上斜肌麻痹，眼位外旋斜和上斜以及少許內(nèi)斜。眼球下轉(zhuǎn)功能不足，下梯時(shí)往往舉步難行。患者自覺(jué)垂直同側(cè)復(fù)視，為了避免復(fù)視，頭部經(jīng)常向健康側(cè)傾斜，面向健康側(cè)回轉(zhuǎn)，下頜內(nèi)收，以保持雙眼單視，逐漸形成慢性斜頸。術(shù)后應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療，1例患者在出院2個(gè)月隨訪時(shí)癥狀消失，1例患者在出院4個(gè)月隨訪時(shí)恢復(fù)，2例患者在出院6個(gè)月隨訪時(shí)康復(fù)，另5例患者隨訪2年無(wú)緩解。

3 討論

3.1 原因分析 回顧手術(shù)經(jīng)過(guò)，查閱手術(shù)實(shí)況錄像，結(jié)合術(shù)后治療經(jīng)過(guò)，分析滑車神經(jīng)損傷由以下原因引起:①剪開(kāi)天幕游離緣時(shí)，未能先找到滑車神經(jīng)小腦幕緣入口處，剪開(kāi)天幕游離緣時(shí)直接剪斷滑車神經(jīng)，滑車神經(jīng)被腫瘤包裹，術(shù)前已有滑車神經(jīng)受累癥狀，術(shù)中分塊切除腫瘤時(shí)誤把滑車神經(jīng)切斷。②滑車神經(jīng)與腫瘤粘連，在切除腫瘤時(shí)過(guò)度牽拉瘤壁，導(dǎo)致滑車神經(jīng)損傷。③吸引器反復(fù)誤吸滑車神經(jīng)，滑車神經(jīng)雖外膜完整，但內(nèi)部神經(jīng)纖維斷裂，造成滑車神經(jīng)損傷。④剪開(kāi)巖上竇時(shí)結(jié)扎線松脫，巖上竇出血，電凝止血時(shí)電灼滑車神經(jīng)，造成直接損傷。⑤術(shù)中反復(fù)經(jīng)天幕緣剪開(kāi)處進(jìn)出腦內(nèi)止血海綿、腦棉，引起滑車神經(jīng)挫傷。

3.2 預(yù)防措施 滑車神經(jīng)損傷影響患者的日常生活，尤其是嚴(yán)重?fù)p害多不可恢復(fù)，所以預(yù)防尤為重要，可采取如下措施:①剪開(kāi)天幕游離緣時(shí)，從外向內(nèi)緊貼巖骨嵴切開(kāi)小腦幕，當(dāng)接近幕緣時(shí)，弧形向后，在滑車神經(jīng)顱內(nèi)段移行為幕潛行段位置點(diǎn)的后方切斷幕切跡，則最大范圍暴露了幕下結(jié)構(gòu)，又妥善保留了滑車神經(jīng)[2]。分塊切除腫瘤時(shí)需沿滑車神經(jīng)進(jìn)入，或可造成損傷，但多會(huì)避免永久損傷。②術(shù)中遇出血，應(yīng)用腦棉、止血海綿或電凝止血時(shí)，必須注意勿吸引、刮擦、壓迫、電凝滑車神經(jīng)。③牽拉瘤壁之前需辨認(rèn)滑車神經(jīng)，游離之，可避免牽拉傷。我們的體會(huì)是術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)滑車神經(jīng)，剪開(kāi)天幕緣、切除腫瘤之前采用上述措施綜合預(yù)防，滑車神經(jīng)損傷多可避免，尤其是永久性損傷，減少不必要的并發(fā)癥。

[1]胡凡，徐啟武，崔堯元.小腦幕腦膜瘤.國(guó)外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科分冊(cè)，2000，29:13-16.

[2]于春江.顱底外科訓(xùn)練教程.北京:清華大學(xué)出版社，2006:127-134.