關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療脛骨平臺(tái)骨折

陳鵬飛 申博統(tǒng) 王德民

脛骨平臺(tái)骨折是負(fù)重關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療重點(diǎn)為恢復(fù)關(guān)節(jié)軟骨面的平整，積極處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)損傷，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定。常規(guī)治療方法包括閉合復(fù)位、外固定和切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。隨著骨折治療觀念從AO向BO的轉(zhuǎn)變，保護(hù)骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境越來(lái)越受到重視[1]，脛骨平臺(tái)骨折治療也開(kāi)始向有限切開(kāi)、直接或間接復(fù)位、生物學(xué)固定的方向發(fā)展。許昌市中心醫(yī)院2009年6月至2012年6月，在關(guān)節(jié)鏡輔助下采用空芯螺釘、支持鋼板微創(chuàng)治療脛骨平臺(tái)骨折23例，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共23例，男19例，女4例;年齡24～68歲，平均34.9歲。本組均為閉合性骨折。致傷原因:交通傷17例，墜落傷3例，重物砸傷2例，扭傷1例;按Schatzker分型，Ⅰ型9例，Ⅱ型5例，Ⅲ型7例，Ⅳ型2例，復(fù)雜的Ⅴ-Ⅵ型為高能量損傷，骨折復(fù)雜，關(guān)節(jié)鏡無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，仍采用開(kāi)放式手術(shù)，本組病例未選擇;合并損傷:軟骨缺損4例，半月板損傷5例，前交叉韌帶損傷3例，側(cè)副韌帶損傷4例;受傷至手術(shù)時(shí)間:5 ～12 d，平均8.6 d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者人院后給予下肢長(zhǎng)腿石膏外固定，抬高患肢消腫治療。術(shù)前均行X線片、CT三維重建和MRI檢查。按Sehatzker分型，綜合評(píng)估并制訂個(gè)性化手術(shù)方案，確定手術(shù)時(shí)機(jī)、內(nèi)固定器械及植骨等情況。

1.3 手術(shù)方法 本組病例均采用腰麻聯(lián)合連續(xù)硬膜外麻醉，氣囊止血帶控制下進(jìn)行手術(shù)。首先進(jìn)行鏡下探查，進(jìn)一步明確脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面損傷塌陷的情況，是否合并關(guān)節(jié)軟骨、半月板及關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶損傷等，以指導(dǎo)具體手術(shù)方案。一般先行處理骨折，再行關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷的修復(fù)。Schatzker I型單純劈裂骨折小切口手法擠壓復(fù)位后選用空芯螺釘加壓固定;SchatzkerⅡ型脛骨平臺(tái)塌陷、SchatzkernⅢ型劈裂合并塌陷骨折在關(guān)節(jié)鏡和C臂X光機(jī)監(jiān)視下有限切口，自制工具協(xié)助撬撥復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，塌陷下方骨缺損處自體松質(zhì)骨或同種異體骨植骨，采用空芯螺釘或加用支持鋼板固定;Schatzker IV型為內(nèi)髁或涉及脛骨嵴的平臺(tái)骨折，亦在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下用克氏針撬撥復(fù)位后空芯拉力螺釘固定，必要時(shí)支撐鋼板固定。

骨折處理后鏡下對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷進(jìn)行相應(yīng)的處理。一般情況交叉韌帶斷裂需行韌帶重建術(shù)者以二期治療為宜，其余損傷均應(yīng)作一期處理。軟骨剝脫時(shí)進(jìn)行軟骨缺損區(qū)修整;半月板根據(jù)損傷程度給予修補(bǔ)或次全切除;側(cè)副韌帶Ⅰ～Ⅱ度損傷可采用保守治療，石膏或支具外固定，Ⅲ度損傷應(yīng)一期修復(fù)。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后關(guān)節(jié)腔常規(guī)負(fù)壓引流48～72 h。堅(jiān)持“早鍛煉、晚負(fù)重”原則，盡可能早期進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，術(shù)后1周內(nèi)使用CPM機(jī)輔助膝關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉，2周內(nèi)開(kāi)始膝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，避免下肢深靜脈血栓形成。根據(jù)X線情況8～12周開(kāi)始部分負(fù)重。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6～28個(gè)月，全部病例骨折均臨床愈合，愈合時(shí)間3～6個(gè)月。近中期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，術(shù)后6個(gè)月HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效[2]，本組優(yōu)15例，良6例，可2例，總優(yōu)良率91.3%。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其最終治療目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)能更好的達(dá)到這個(gè)目的。Fowble等[3]報(bào)道了23例SchatzkerI-Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折的關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)，并與損傷程度相當(dāng)?shù)拈_(kāi)放手術(shù)組相比較。他們發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡組解剖復(fù)位的比例、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意度均高于開(kāi)放手術(shù)組，且并發(fā)癥更少。一般認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療有以下優(yōu)勢(shì)[4，5]:①不切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，創(chuàng)傷小，感染機(jī)會(huì)下降。②鏡下直視下更精確的了解關(guān)節(jié)面塌陷、移位的具體位置及程度，有利于骨折的解剖復(fù)位。③可明確并處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)其他合并損傷，本組一期處理軟骨缺損4例，半月板損傷5例，側(cè)副韌帶損傷2例。④鏡下反復(fù)沖洗，去除凝血塊、纖維索滲出、且保證了關(guān)節(jié)囊滑膜的完整性，為早期功能鍛煉提供了條件。⑤直接觀察固定的螺釘有無(wú)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，相對(duì)于C型臂X光機(jī)監(jiān)測(cè)更直接、安全。⑥有限切開(kāi)，術(shù)中軟組織及骨膜剝離少，利于術(shù)后功能恢復(fù)及骨折愈合。

綜上所述，相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療脛骨平臺(tái)骨折更符合骨折生物學(xué)固定的要求。減少創(chuàng)傷的同時(shí)提高了骨折解剖復(fù)位的機(jī)會(huì)，不打開(kāi)關(guān)節(jié)腔可一期處理關(guān)節(jié)內(nèi)的合并損傷，降低了膝關(guān)節(jié)粘連和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，加快了術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，是治療脛骨平臺(tái)骨折較為理想的一種手術(shù)方式。

[1]李紅新，王彥明，李玉民.關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折.中華創(chuàng)傷雜志，2007，23(10):728-729.

[2]顧立強(qiáng).脛骨平臺(tái)骨折的分類與功能評(píng)價(jià).中華刨傷骨科雜志，2004，6(3):323.

[3]Fowble CD，Zimmer JW，Schepsis AA.The role of arthroscopy in the assessment and treatment of tibial plateau fractures.Arthroscopy，1993，9(5):584-590.

[4]侯筱魁，王友，史定偉，等.關(guān)節(jié)鏡監(jiān)護(hù)下治療脛骨平臺(tái)骨折.中華骨科雜志，1997，17(1):26-28.

[5]楊光，章銀燦，方偉松，等.脛骨平臺(tái)骨折的Hohl分型與關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定術(shù).中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20(3):201.