三維適形放療治療食管癌術后縱隔淋巴結轉移的臨床觀察

馮連杰 張慶富

我國是食管癌的高發區，發病率和病死率均占惡性腫瘤的第四位。在綜合治療策略的方案中，手術仍占主要地位，而術后放療是改善患者生存的重要輔助治療[1]。以普通x線模擬定位機及食管鋇餐造影為基礎的二維治療計劃系統曾經在食管癌放射治療中發揮了主要作用，導致部分病灶照射的脫漏和劑量的不足以及食管周圍重要器官受照射體積的增加，從而增加了局部復發和淋巴結轉移的幾率[2]。我院采用三維適形放療(three dimensional conformal radiotherapy，3 dCRT)治療食管癌術后食管氣管溝淋巴結轉移患者，療效較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析自2008年6月至2009年6月，對安陽市腫瘤醫院收治的48例胸中段食管癌術后放療后縱隔淋巴結復發患者，其中，男41例，女7例，年齡39～74歲，平均年齡(53.7±14.6)歲。按照1997年UICC食管癌國際TNM分期標準，術后首程放療時分期:Ⅱa期4例，Ⅱb期9例，Ⅲ期13例，復發淋巴結最多見為氣管食管溝，其次為隆突下。所有患者均采用3 d-CRT技術放療，11例患者在放療中加用替加氟化療增敏。隨訪時間自放療開始至至2012年6月，中位隨訪時間為16.5個月(10～38個月)。

1.2 3 dCRT方法 采用WDVE-6 MV電子直線加速器及WDVE-XKY808立體定向適形放療系統。體模固定體位后螺旋CT薄層增強掃描，獲取定位圖像后在三維治療計劃系統內勾畫出病灶及重要器官的輪廓，經治療計劃系統制定放療計劃并進行劑量優化，確認①腫瘤靶體積(GTV)、臨床靶體積(CTV)和計劃靶體積(PTV)的確定:增強CT或結合PETCT所顯示的縱隔復發淋巴結為GTV，GTV外放5～8 mm為CTV，CTV外放5 mm為PTV。不行淋巴引流區的預防照射，放療劑量2 Gy/次，5次/周，總劑量50～60 Gy。危及器官劑量限制:氣管受量＜70 Cy，雙肺V20≤25% ～30%，平均肺受量≤16～18 Cy;脊髓Dmax≤45 Gy。使90%的等劑量線包含全部PTV，以90%等劑量線作為處方劑量，PTV內的最大劑量不超過110%。采用多葉光柵技術照射，以Elekta直線加速器6 MV X線實施放療，放療開始時拍攝驗證片，放療15～20次行CT復位，放療結束后行增強CT檢查，以評價療效。

1.3 療效標準及毒副反應評定 按RESIST實體瘤客觀療效評價標準，分為完全緩解(CR)。部分緩解(PR)、穩定(SD)和進展(PD)，以CR+PR計算有效率。正常組織急性毒副反應按RTOG急性放射損傷分級標準評價，晚期毒副反應按RTOG/EORTG晚期放射損傷分級方案評價。

2 結果

48例全部于治療后1個月行胸部CT或頸部彩超檢查，完全緩解(CR)27例，部分緩解(PR)9例，穩定(SD)7例，進展(PD)5例。總有效率(CR+PR)75.0%。所有患者均得到回訪，1、2、3年生存率分布為91.7%、63.2%、45.8%。毒副反應主要為急性放射性食管炎、放射性氣管炎，其中放射性食管炎I～Ⅱ級為25.0%(12/48)，Ⅲ～Ⅳ級反應為8.3%(4/48)。放射性氣管炎發生率10.4%(5/48)，全部為I～Ⅱ級;全組未出現放射性皮炎，惡心、嘔吐和骨髓抑制等。

3 討論

手術治療是食管癌的首選治療方法之一，但單純手術效果較差，手術后失敗的主要原因是復發和轉移。如何降低局部復發和轉移，從而提高生存率，成為國內外學者研究的熱點。食管癌根治術后縱隔轉移患者再次手術比較困難，放療為其主要治療手段，常規放療效果較差的主要原因是布野的局限和盲目性，不能很好地避開敏感組織，因此難以提高治療劑量，加之術后血運較差。放療不敏感，只有增加劑量才能取得較好的效果。三維適形放療充分利用現代加速器技術、計算機技術和影像學技術，對病變和劑量進行精確定位和定量，使放療進入了精確定位、精確擺位和精確治療的新階段[4，5]，其目的是提高放療增益比，最大限度地將放射劑量集中到病變區，殺滅腫瘤細胞而使周圍正常組織和器官少受或免受照射[6]。本組資料結果顯示:48例患者總有效率75.0%，1、2、3年生存率分布為91.7%、63.2%、45.8%。毒副反應主要為急性放射性食管炎、放射性氣管炎，未出現放射性皮炎，惡心、嘔吐和骨髓抑制等，療效滿意。總之，三維適形放療協同化療治療食管癌術后縱隔轉移是一種較好的治療方法，具有療效好、療程短等優點，能取得較好局部控制效果和提高生存率，同時毒副反應可耐受，值得臨床推廣。

[1]樓奕青.胸下段食管癌術后淋巴結轉移的放療意義.當代醫學，2011，17(6):109-110.

[2]邵倩，孫濤，梁超前，等.三維適形放射治療在胸中段食管癌術后放療后縱隔淋巴結復發二程放療中的應用.中華放射醫學與防護雜志，2010，30(3):278-279.

[3]尤傳文，溫林春，朱軍，等.三維適形放療食管癌術后食管氣管溝淋巴結轉移的療效分析.腫瘤基礎與臨床，2011，24(3):222-224.

[4]李幼梅，祝淑釵.食管癌術后淋巴結轉移對放療靶區勾畫范圍的影響.醫學綜述，2009，15(3):335-338.

[5]張耀敏，王瀾，韓春，等.胸段食管癌術后精確放療臨床觀察.中華放射腫瘤學雜志，2012，21(2):120-121.

[6]肖澤芬，周宗玫，呂紀馬，等.胸段食管癌淋巴結轉移規律與術后放療范圍的探討.中華放射腫瘤學雜志，2008，17(6):427-431.