輸尿管結石梗阻合并尿膿毒血癥的急診微創處理及臨床分析

劉彥軍 胡和平 張小艷 毛長青

輸尿管結石是臨床上造成上尿路梗阻和繼發急性嚴重上尿路感染的常見原因。在解除結石梗阻之前，感染一般不易控制，感染嚴重者甚至可并發尿膿毒血癥及感染性休克，病情危急，往往需要急診處理。自2007年6月至2012年6月，本院收治輸尿管結石梗阻致尿膿毒癥患者28例，行急診引流手術和二期碎石手術，療效滿意。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例，男18例，女10例，年齡30～68歲，平均46歲。以腰痛伴寒戰、高熱為主要癥狀，均伴有患側腎區叩擊痛體征，急診病程7～46 h，平均13 h。其中并發腎功能指標異常4例，血壓下降3例，電解質紊亂3例。入院后均行B超、CT及KUB平片等影像學檢查，確診為單側輸尿管結石合并腎積水，積水程度1.0～5.5 cm，平均2.6 cm。輸尿管結石直徑0.9～2.3 cm，平均1.3 cm。其中上段12例，中段10例，下段6例。其中陽性結石18例。所有病例均符合尿膿毒血癥的臨床診斷標準[1]。

1.2 治療方法 28例患者均分二期治療。一期:給予廣譜抗生素積極抗感染、補充血容量及糾正水電解質平衡紊亂的同時，急診行輸尿管鏡直視下逆行置雙J管引流術，術中注意鏡體進入輸尿管后，盡可能減少灌注流量;若輸尿管鏡逆行置雙J管失敗，行超聲引導下經皮腎穿刺造瘺術，術后根據血、尿細菌培養結果選用敏感抗生素抗感染治療。二期:待感染控制、患者一般情況穩定7 d后，輸尿管上段結石和上行至腎盂的結石行體外沖擊波碎石或經腎造瘺通道行經皮腎鏡碎石術，中下段結石行輸尿管鏡碎石術。

2 結果

輸尿管鏡直視下逆行置雙J管成功24例。失敗4例在超聲引導下成功行經皮腎穿刺造瘺術，術中見高壓膿性尿液噴出。無周圍臟器損傷、輸尿管穿孔、腎周血腫及感染性休克等嚴重并發癥，腎造瘺管引流通暢。3～7 d后所有患者體溫和血白細胞數降至正常。膿毒血癥控制后，12例上段輸尿管結石和上行至腎盂的結石，8例行體外沖擊波碎石，4例經腎造瘺通道行經皮腎鏡碎石術;16例中下段輸尿管結石行輸尿管鏡碎石術，術后輸尿管內留置雙J管。無術中輸尿管穿孔、撕裂、嚴重出血及術后高熱。術后3～4周復查結石全部排凈，于膀胱鏡下拔除雙J管。

3 討論

尿膿毒血癥即由于尿路感染引起的膿毒血癥。當尿路感染出現臨床感染癥狀并且伴全身炎癥反應征象時，即可臨床診斷為尿膿毒血癥[1]。嚴重尿膿毒血癥極易發展為感染性休克，病死率高達20% ～40%，因此早期診斷、早期治療極為重要[2]。

輸尿管結石造成尿路梗阻，同時作為異物能促進尿路感染的發生，尿路感染可以加速結石的增長，兩者形成惡性循環[3]。輸尿管結石梗阻并膿毒血癥的主要病理機制是在尿路感染的基礎上，由于輸尿管梗阻使腎盂內壓力增高，毒素或細菌通過各種回流途徑進入血液循環，進而出現嚴重的全身中毒癥狀[4]。該類患者起病較急，由于腎盂高壓和腎功能的損害，抗菌藥物很難到達病灶，單純抗感染治療效果差，常常需要急診引流處理才能控制感染。因此，緊急處理的關鍵在于盡早解除梗阻，通暢引流尿液。

輸尿管結石梗阻并膿毒血癥患者由于一般情況差，全身中毒癥狀重，任何創傷大的手術治療均有較高的風險，原則上應盡量采用微創手術[4，5]。常用的微創方法有膀胱鏡下逆行置管引流術、輸尿管鏡直視下逆行置管引流術及經皮腎穿刺造瘺術。膀胱鏡下逆行置管引流術，由于盲置成功率較低，而且由于炎癥導致輸尿管充血水腫，管壁脆弱，容易導致穿孔、出血和形成黏膜下假道等并發癥，現已逐步棄用。輸尿管鏡直視下逆行置管引流術，在導絲的引導下，鏡體進入輸尿管并越過結石嵌頓部位，置管的成功率高。術中注意鏡體進入輸尿管后，盡可能減少灌注流量，預防感染擴散的風險。本組病例輸尿管鏡直視下逆行置雙J管成功率為85.7%(24/28)，未見感染擴散。若因結石嵌頓緊密、輸尿管扭曲、狹窄等，輸尿管鏡逆行置管失敗，可采用超聲引導經皮腎穿刺造瘺術。經皮腎穿刺造瘺術不會增加患側腎臟集合系統壓力而致感染擴散;但有大出血、損傷腎臟周圍臟器和穿刺失敗等并發癥可能，其次腎積水的程度對于穿刺成功率影響較大[6]。與經皮腎穿刺造瘺術相比，輸尿管鏡直視下逆行置管引流術具有微創、置管成功率高、簡單易行、療效確切的特點，因此本組病例我們首選輸尿管鏡直視下逆行置管引流術。

對于二期手術時機的選擇，我們認為應滿足以下條件:臨床尿路感染癥狀及全身炎癥反應綜合征癥狀消失，生命體征正常;復查血常規白細胞正常，凝血功能等無明顯異常;患者一般情況良好，能夠耐受麻醉和手術。二期碎石手術盡量采用手術創傷小、時間短的手術方式。本組病例二期手術，在感染控制、患者一般情況穩定7 d后，輸尿管上段結石和上行至腎盂的結石行體外沖擊波碎石或經腎造瘺通道行經皮腎鏡碎石術，中下段結石行輸尿管鏡碎石術。

我們認為，對于輸尿管結石梗阻并膿毒血癥的患者，一期采用輸尿管鏡直視下逆行置管引流術及超聲引導經皮腎穿刺造瘺術，是盡早解除梗阻、通暢引流尿液安全有效的微創治療方法，聯合二期碎石術能完整清除結石。

[1]那顏群，葉章群，孫光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南.北京:人民衛生出版社，2011:296-298.

[2]孫穎浩.泌尿系結石微創治療的若干問題.中國微創外科雜志，2011，11(1):6-8.

[3]魏燦，來永慶，史本濤，等.上尿路微創碎石術后并發尿膿毒血癥診療體會.中華臨床醫師雜志，2012，6(15):4526-4527.

[4]韓金利，謝文練，許可慰，等.急性輸尿管結石梗阻合并嚴重感染的微創治療.中國微創外科雜志，2008，8(5):435-436.

[5]謝進良，祖雄兵，肖俊威，等.急性上尿路梗阻并感染性休克的急癥手術引流.臨床泌尿外科雜志，2005，20(2):88-89.

[6]楊雄，侯騰，韓曉敏，等.35例上尿路梗阻性無尿患者的急診處理及臨床分析.臨床泌尿外科雜，2010，25(12):890-891.