急性左心衰竭43例院前急救與轉運分析

張忠森

急性左心衰是“由于急性心臟病變引起左心室排血量顯著和急驟減少、導致組織、器官灌注不足和急性肺淤血的綜合征”[1]是院前常見的急危重癥病，近幾年有明顯增加的趨勢。該病病情兇險，進展迅速，死亡率高，迅速有效地搶救治療，病情多可明顯緩解，但病情多有反復。對于患者病情和治療措施以及轉運途中的危險性必須和家屬做好溝通，并簽字確認，途中密切觀察患者生命體征和心電監護，做好搶救準備。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共收集了2011年9月至2012年10月間我們120急救中心接診急性左心衰竭患者43例，其中男性26例，女性17例，年齡41～88歲，平均為70.2歲。其中冠心病26例(其中急性心肌梗死9例，陳舊性心肌梗死17例)，高血壓性心臟病13例，擴張型心肌病2例，風濕性瓣膜病1例，原因不明1例。

1.2 臨床表現 突發嚴重呼吸困難，呼吸頻率常達每分鐘30～40次，強迫坐位、面色灰白，發紺，大汗，煩躁，同時頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，極重者可因腦缺氧而至神志模糊[2]。

1.3 救護車內備 省定急救藥品、生命監護儀、心電圖機、監護除顫儀、簡易呼吸機及面罩氧療設備、氣管插管器材、電動吸引器、頸托及夾板(有的配備負壓固定器)、止血帶、鏟式擔架一付和樓梯輪椅一輛。急救人員:每組急救單元5人:急救醫師1人(臨床工作最少三年以上)，護士1人，擔架員2人，司機1人。所有救護人員都經過系統的院前急救培訓。

1.4 急救措施 接診后3 min內出診，患者均取坐位或半臥位，給予吸氧，舌下含服硝酸甘油，建立靜脈通路，速尿靜推，靜脈滴注硝酸甘油并根據血壓調節滴速(血壓低著用多巴胺)、靜推西地蘭(除外急性心梗)，氨茶堿和地塞米松靜脈滴注。煩躁著給予安定靜推。治療中及搬運途中向家屬告知病情的危險性，征求家屬的理解支持并簽字確認。經過上述就治，患者癥狀緩解后，把患者抬上救護車，轉運時應平穩迅速。在救護車上連接監護儀檢測患者生命體征，調節輸液速度。

2 結果

經全體醫務人員的全力搶救，本組病例43例中治療后顯效29例，占67.44%，有效11例，占25.58%，無效3例，占6.977%，總有效達到93.02%。其中1例合并多臟器衰竭在家中病情持續惡化搶救無效死亡、2例在轉運途中病情惡化死亡。

3 討論

3.1 急性左心衰竭原發病以冠心病最多見、尤其慢性心衰急性發作者多見，其次是高血壓性心臟病[3]。

3.2 途中聯系患者了解病情、指導治療對療效有較大的影響，但也存在患者及家屬表述不清、處理不規范甚至加重病情的情況。

3.3 本組有30例患者在醫生到達前已服用藥、吸氧及采取端坐體位等自救措施，顯示了人們的自我急救意識已經有了明顯提高。

3.4 左心衰竭病情兇險，變化快，死亡率高。尤其老年人基礎病多復雜，且多伴有多臟器衰竭，更要及時干預治療[4]。

3.5 鎮靜藥的使用:嗎啡除了鎮靜，減少躁動所帶來的額外心臟負擔，還具有減少減輕心臟負荷作用[5]。但現在急救車一般只配備安定類藥，在轉運途中，尤其在抬下樓過程中患者多有煩躁加重情況。應用安定顯得非常重要。

3.6 樓梯輪椅使用尤其是在無電梯且患者體重大的情況下比常規鏟式擔架更加便利，患者感到更加舒適。

3.7 在治療時以及轉運途中和家屬及時有效的溝通取得患者及家屬的理解和信任是關鍵，且必須簽字確認。1例患者家屬拒絕用藥，在到達醫院途中患者突發心臟驟停，雖經搶救仍舊死亡。另外2例危重患者雖然搶救無效死亡，但是由于搶救時和轉運前和家屬已經充分溝通，患者家屬表示理解已經簽字確認所以并沒有發生投訴糾紛。

作為院前急救醫生首先要要有高度的責任感和使命感，保證院前急救設備性能和急救藥品的充足，出診快，到達患者身邊前應該電話聯系患者家屬了解病情指導治療。到達時再次根據檢查迅速判斷，按照急救規范合理救治，和家屬做好溝通并簽字確認。平穩快速的將患者轉送達醫院，從而提高急性左心力衰竭院前急救成功率途徑，并且盡可能減少醫療糾紛。

[1]中華醫學會心血管病分會.中國心血管病雜志，2010，38(3):195-196.

[2]陸再英，鐘南山.內科學.北京:人民衛生出版社，2008:179.

[3]王建堂.急性左心衰竭68例臨床分析.中國社區醫師(醫學專業)，2010，12(21).

[4]鄭雪英.老年人急性左心衰竭130例救治體會.中國實用醫藥.2009，4(32).

[5]Peacock WF;Hollander JE;Diercks DB Morphine and outcomes in acute decompensated heart failure:an ADHERE analysis，2008(04)doi:10.1136/emj.2007.050419.