長管骨骨折內固定取出術后再骨折的治療及分析

周宇 陳曦 劉躍洪 劉樹平 徐巍 謝德 楊靈 汪紅

四肢長管骨骨折是臨床上最為常見的骨折，多為外傷所引起，隨著AO技術理念的深入，切開復位內固定術已成為治療長管骨骨折的主要方式，在骨折愈合內固定取出后發生再骨折的情況也不在少數[1-4]。我院自2006年5月至2009年10月收治12例四肢長管骨內固定術內置物取出后發生再骨折病例，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例，男8例，女4例，年齡11～35歲，平均年齡27歲，骨折部位及首次內固定方式:股骨干骨折4例，其中加壓鋼板3例，帶鎖髓內釘1例，肱骨干骨折2例采用普通鋼板，脛骨干骨折3例，其中加壓鋼板2例，帶鎖髓內釘1例;尺骨骨折2例為重建鋼板，尺橈骨雙骨折1例為普通鋼板。發生于原骨折處6例，螺絲釘孔處3例，鋼板邊緣3例。內置物取出術前經X線檢查提示骨折均為一期愈合，經原手術切口取出內固定，取內固定時間為術后12～50個月，平均16.5個月。再骨折發生時間為內固定取出術后12 d～6月，平均3月。

1.2 再骨折發生原因 本組患者均為外力誘因導致再骨折。其中行功能鍛煉時發生3例，輕微碰撞4例，摔傷3例，提拿重物2例。

1.3 治療方案 本組12例中，移位不明顯的1例尺骨骨折采用石膏夾板外固定，3例股骨干骨折、2例脛骨干骨折采用帶鎖髓內釘植骨內固定，其余的采用切開復位，在骨折部位植骨并用加壓鋼板固定。手術中切除多余骨痂及纖維骨痂、肉芽組織，將硬化骨端盡量咬除，打通閉鎖髓腔。術后繼續輔助外固定4～6周，根據隨訪情況制定功能康復鍛煉方案。

2 結果

本組再骨折患者經術后18～32個月隨訪，X線檢查提示均有明顯骨痂形成，骨折線消失，獲得良好的骨性愈合。4例股骨干骨折患者術后行外固定制動4周，臥床休息2個月后行功能鍛煉，6個月后膝關節活動良好，伸直0°，屈曲120°。2例肱骨干骨折患者術后三角巾懸吊1個月后行功能鍛煉，關節活動良好。3例脛骨骨折患者術后3個月骨折一期愈合，膝、踝關節活動良好;1例尺骨骨折及1例尺橈骨雙骨折術后3個月骨折一期愈合，前臂活動功能良好。

3 討論

四肢長管骨是人體最為常見的骨折，多為暴力性外傷所引起，目前治療長管骨骨折以切開復位內固定為主。但內固定術后內置物取出后發生再骨折的情況也多有發生，分析其原因和以下幾方面有關。

3.1 內固定取出時間 按鋼板固定的生物力學研究:骨折一旦充分愈合。尤其在骨骼正常的患者，應盡快地去除骨折固定器械，允許日常活動產生的應力經過骨骼，并刺激再塑形[5]。臨床骨科醫師通常以患者術后復查X線片作為骨折愈合情況的判斷，在達到骨折臨床愈合后就可以取出內置物。雖然此時骨折線完全消失，骨痂生長，但是由于內置物對骨折端血供的影響，骨折愈合時間可能延長，骨的愈合并沒有達到正常水平，同時由于內置物取出后的骨質缺損，一旦有外力因素即可再次引發骨折。并且由于患者術后制動等因素，導致患肢活動減少，肌力出現不平衡，也是造成再骨折的重要原因[6]。AO學會建議內固定物一般于1～2年取出[7]。王亦璁[8]認為，鋼板不應在18個月前取出，否則有發生再骨折的危險。本組12例均是在術后1年后取出內置物而發生再骨折，其中1年后取出為11歲兒童，平均取出內置時間為15月，因此發生再骨折的危險性增加。

3.2 生物力學和組織學影響 骨折內固定術后由于鋼板的存在，對骨產生應力遮擋作用，使生理負荷不能通過鋼板固定部位的骨質，減少了對該部位骨質的生理刺激，在鋼板兩端產生了應力集中。原鋼板下骨質薄，而除鋼板固定面外的其他三面骨質厚且堅硬，使骨干的力線出現偏軸現象，鋼板兩端的應力集中更加明顯，形成了一個外力的支點效應。同時由于鉆孔處骨的強度明顯減低，末位螺釘處缺乏鋼板的保護作用，因而在輕度暴力作用下就可能發生鋼板邊緣經螺孔的再骨折[9，10]。AO學會推薦使用足夠長的鋼板，并且鋼板末位螺釘應僅穿透一側皮質，此項技術可緩解該處的應力集中[7]。手術時需剝離骨膜，但骨膜的完整性對保護骨折的穩定性極為重要，同時也有利于膜內成骨。對骨膜的廣泛剝離會造成骨膜缺損、壞死，可加重骨折端缺血，影響骨折愈合。同時鋼板的加壓作用造成鋼板下面骨皮質減少，局部骨質疏松、骨強度下降，內置物取出后很容易發生再骨折[6，11]。陳永強[12]等通過對骨組織學的研究發現堅強接骨板內固定術后導致固定段骨內膠原纖維排列紊亂和結構破壞，使骨強度減弱，抗壓能力下降，易斷裂。

3.3 預防再骨折發生的措施 根據以上因素，我們認為預防再骨折的發生應從以下幾點進行:①初次手術方式的選擇:長管骨骨折初次行手術治療時，手術操作應輕柔，避免過度剝離骨膜，盡量減少骨骼組織血供的破壞。鋼板以鎖定鋼板、有限接觸鋼板為主，盡量行閉合復位髓內釘內固定。對骨折進行堅強內固定，選用合理的內固定器材，并對較大骨缺損的患者進行植骨。②嚴格把握內固定取出時間:根據患者術后恢復情況及術前術后X線復查結果確定骨折是否已完全骨性愈合，評估再骨折風險。由于在普通X線片鋼板的遮擋，對骨折線的判斷缺乏一定的準確性，因此必要時應行CT掃描及三維重建檢查。大部分骨折內固定術后患者可以于1～2年內取出，老年患者和不引起臨床癥狀和影響肢體功能的上肢骨折內固定可以終生不取，兒童的上肢骨折也應于術后1年左右取出[13]。術中若發現骨折端愈合不良，應用取內固定術后避免外傷及重體力活動3～6月。③再次手術方式及內置物的選擇:再次內固定要求長于原內固定物，交鎖髓內釘是再次內固定的首選方法，并且為了減少應力集中，盡量選取全長髓內釘。若使用鋼板再次固定，螺釘位置需安放于原骨折與現骨折區間以外的區域，防止新的應力集中點出現在可能已有骨質疏松的部位[14]。④內固定取出術后對患者的再教育:由于大多數再骨折發生于術后3個月以內[15]，因此必須告知患者內固定取出術后再骨折的風險性和注意事項，指導其進行早期合理的功能鍛煉，定期進行X線復查，以便確定完全恢復正常的負重和活動的時間。⑤合理的康復鍛煉:指導患者早期正確的功能鍛煉方法，改善骨折血循環情況，但不允許無限制的活動，更要避免強烈運動，禁止負重下蹲、起立、提拿重物等，防止再骨折的發生。趙定麟等[16]認為，為預防再骨折，應在拆除鋼板術后用石膏制動3～6周，個別病例需時間更長。⑦針對老年患者應進行骨質疏松癥的預防性治療。

4 結論

綜上，我們認為，本組病例出現再骨折的主要原因與手術時機的把握，內固定術后局部的骨壞死、骨質疏松、內置物的應力遮擋等因素有關。因此，初次手術的堅強內固定，把握準確的內固定取出時機，適當的功能康復鍛煉，加強防范再骨折的保護性意識是防止再骨折的關鍵。

[1]汪建軍，朱成潤，劉立明，等.四肢骨折術后內固定斷裂13例臨床分析.安徽醫學，2009，30(7):790-791.

[2]劉金華，譚文甫.5例長骨骨折內固定取出術后再骨折分析.南華大學學報(醫學版)，2009，37(2):222-223.

[3]胡佰文，李純志，馬德林.尺橈骨內固定取出術中術后再骨折.中國骨與關節損傷雜志，2008，23(11):946-947.

[4]王姣婷，曹曉寧，卜學文，等.股骨干骨折內固定去除后再骨折原因分析及對策.濱州醫學院學報，2006，29(4):304-305.

[5]胥步汀，葛寶豐.實用骨科學第2版.北京:人民軍醫出版杜，1999:59-356.

[6]齊向北，張英澤，潘進社，等.鋼板取出股骨干再骨折原因探討.江蘇醫藥雜志，2002，28(8):622.

[7]王滿宜，楊慶銘.骨折治療的 AO原則.北京:華夏出版社，2003:24-726.

[8]王亦璁.骨與關節損傷.第3版.北京:人民衛生出版社，2002:912.

[9]劉振東，范清宇.應力遮擋效應一尋找丟失的鑰匙.中華創傷骨科雜志，2002，4(1):62-64.

[10]王欣，張世民，俞光榮，等.四肢長管骨鋼板內固定后再骨折的原因分析.中國矯形外科雜志，2004，12(23、24):1836-1838.

[11]Perren SM，Buchanan JS.Basic concepts relevant to the design and development of the point contact fixation(Pc-Fix)J.Injury，1995，26(2):1-4.

[12]陳永強，戴尅戎，裘世靜，等.堅硬接骨板固定后骨結構紊亂的組織學觀察.中華創傷雜志，1994，10(2):50.

[13]劉振東，馬夢然.內固定物是否應該取出.中國矯形外科雜志，2007，15(12):958-959.

[14]王駿飛，陳一心，熊進，等.長骨帶內固定物再骨折的原因分析.東南大學學報(醫學版)，2009，28(6):525-527.

[15]Davison BL.Refracture following plate removal in supracondylarintercondylarfemurfractures.Orthopedics， 2003， 26(2):157-159.

[16]趙定麟，趙杰.實用創傷骨科學及新進展.上海:上海科學技術文獻出版社，2000:242.