脛腓骨骨折后截肢2例原因分析

張穎娟

脛腓骨骨折是下肢骨折中最常見的一種。它表面無肌肉覆蓋，血運差，無論是開放性還是閉合性外傷后極易感染、造成骨不連。脛腓骨開放性骨折，尤其伴有嚴重的軟組織損傷，感染嚴重，在我院對于骨折嚴重粉碎的患者都是首選外固定支架進行治療，其治療效果也是非常不錯的，根據(jù)近兩年的臨床資料顯示有兩個患者使用外固定治療形成骨不連出現(xiàn)組織壞死后而截肢。

1 臨床資料

本文中選取的2例患者均為我院接治的患者且均為男性，其中一名患者年齡為63歲，為脛腓骨下段粉碎性骨折，術后10 d開始順著固定處流出血性滲出液，肌肉發(fā)生潰爛壞死最后截肢。另一名患者的年齡為71歲，為不穩(wěn)定性開放性骨折，外固定后形成骨折愈合不良，骨外露大面積的皮膚發(fā)生壞死半年時間后截肢。

2 手術方法

兩位患者均在硬膜外麻醉下行外固定支架固定術，患肢創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后，外固定架固定針在脛骨下段，患者住院時間較長，其中一名患者的住院時間為4個月(約120 d)，另一名患者的住院時間為165 d，平均為142.5 d。

3 結(jié)果

2名患者出現(xiàn)骨折愈合不良骨外露組織壞死最后選擇截肢

4 原因分析

4.1 脛腓骨位置 由于位置的原因，脛骨的前內(nèi)側(cè)位于皮下，無肌肉覆蓋，一旦外傷后直接暴露在外面，開放性骨折局部軟組織缺損，壞死率極高，本身由于骨折斷端外露，也增加了感染的機會，易發(fā)生延遲愈合或不愈合，尤其是不穩(wěn)定性骨折極易移位，因力線改變，局部外固定往往失敗，在外傷性脛腓骨骨折中，因其多為重大暴力引起的損傷，還容易合并大血管損傷，所以傷情通常較重，脛腓骨骨折合并血管損傷后，由于骨骼肌對缺血較為敏感，肌肉豐富的小腿肌群組織受累，肌肉組織在缺血6～8 h后就可以發(fā)生變性，壞死;如同時合并有軟組織本身的損傷，則其耐受缺血的安全時限就更短暫;而且嚴重的軟組織損傷和術后傷口感染所致的膿毒血癥亦大大增加截肢的危險性。

4.2 錯過最佳治療時間 本組一例閉合性骨折的患者外傷后即刻入院準備手術治療，術前處置準備完畢后患者經(jīng)多方打聽認為有不手術保守治療也能治療骨折保住下肢的方法，隨即取消手術，當日半夜又轉(zhuǎn)回醫(yī)院，已經(jīng)是外傷后13 h，耽誤了最佳的治療時間，最后出現(xiàn)肌肉壞死。

4.3 局部碾挫嚴重 本組有一例患者是大堆石沙塊砸傷，皮膚碾挫污染嚴重，屬于脫套傷，由于骨折端直接與外界相通，傷口位置低，污染十分嚴重，有學者亦報道肢體損傷中，膝關節(jié)以下感染率較高[1]。外傷后立即徹底地用生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面及周圍皮膚，清創(chuàng)外還大劑量使用了抗生素，頭孢替唑鈉2.0 g，2次/d靜點，奧硝唑100 ml，2次/d靜點后還是有一部分組織發(fā)生壞死。

4.4 腫脹明顯 早期軟組織損傷腫脹嚴重，立即切開減壓，靜脈給與七葉皂苷鈉20 mg，1次/d靜點及抗休克及改善循環(huán)治療，切開部位張力非常大，10 d后進行二期縫合。

4.5 有效的骨折固定 外固定支架技術的臨床應用越來越廣泛，療效確切。在創(chuàng)傷性脛腓骨折的治療上常常應用外固定支架，按骨折部位選用不同支架，具有高剛度固定及中后期的支架動力化，符合骨生長及模造的生物力學環(huán)境，有利臨床護理，簡化手術等優(yōu)點[2]。特別在應用于感染性的四肢骨折、皮膚軟組織缺損或創(chuàng)面較差的開放性骨折等，有其獨特的優(yōu)點。我院也一直在應用，雖然外固定有諸多的優(yōu)點，但是對于骨折固定方式，目前仍有爭論。開放骨折的固定是治療的關鍵之一。應該在徹底清創(chuàng)基礎上，根據(jù)傷口污染程度，軟組織損傷情況及骨折類型，選擇是內(nèi)固定或外固定，以簡單、可靠為原則。對于患者有嚴重合并傷、全身情況不允許者，還是應先給予石膏托固定或跟骨牽引，然后積極創(chuàng)造條件，爭取在1周內(nèi)完成骨折固定。

4.6 心理因素 本組的兩例患者其中一名患者的家庭經(jīng)濟非常拮據(jù)，入院4個月以來，肌肉潰爛壞死，滲出不斷，每次換藥處置都是一種身心的折磨，且骨愈合緩慢需要較長時間，自己生活不能自理，長時間家屬的照料，患者的心理負擔非常大，常常唉聲嘆氣，夜間不能入眠。脾氣也暴躁無常，和家人經(jīng)常有分歧和矛盾。責任護士對其進行耐心的開導和解釋，最后面積擴大整個小腿接近三分之二潰爛，患者失去繼續(xù)保守治療的信心，選擇截肢。另一例患者由于皮膚碾挫嚴重，大面積皮膚發(fā)生壞死，軟組織缺損伴骨外露，其中軟組織缺損面積最大10×7 cm，并有竇道形成。入院5個月后竇道剛有少許的變淺，植皮還需要漫長的等待，對治療失去信心，不堪忍受長期的病痛折磨痛苦使其截肢。

4.7 針道感染 兩例患者都是堅持每日換藥，保證敷料清潔干燥，針孔處2次/d75%酒精滴入，有一例患者針眼處紅腫，局部感染竇道形成滲出液一直非常多，由于其外固定支架靠近關節(jié)處，影響了關節(jié)的活動，關節(jié)活動牽拉肌肉，且早期不能過分活動，除分泌物進行細菌培養(yǎng)選擇應用敏感抗生素外，還囑患者適當減少運動和功能鍛煉。雖然外固定架不影響骨折段的血運，對于防治感染有幫助，但需要保持較長時間穿針創(chuàng)面，針口與外界相通，針口處皮膚太緊影響局部血運，針道發(fā)生感染。

4.8 骨不連形成的原因 骨延遲愈合、骨不連這一并發(fā)癥的主要原因是血供破壞，同時還有內(nèi)外固定后應力遮擋的生物力學以及其他因素的參與。相當一部分病例與內(nèi)外固定器失效有關，并常常互為因果。外固定架從力學角度來說，對骨折端是單平面施壓，在軸向加載時，由于單側(cè)非對稱性承載形成偏心性應力分布和集中現(xiàn)象，垂直面抗形變能力差異發(fā)生應力遮擋效應，從而容易導致骨延遲愈合和骨不連[3]。

5 總結(jié)

導致患者發(fā)生嚴重脛腓骨骨折的原因可能有高速或者高能量的暴力導致，造成軟組織損傷嚴重。該癥治療的難點在于脛腓骨所固有的解剖特點，主要包括:①脛骨干內(nèi)側(cè)的軟組織覆蓋薄弱，而創(chuàng)傷極易造成軟組織損傷、骨折端的暴露。②脛后神經(jīng)與腓總神經(jīng)極易受到直接的損傷和間接的牽拉。③股動脈遠端固定性良好，因此極易因為各種各樣的損傷而影響到肢體。

隨著醫(yī)學技術以及科學技術的不斷發(fā)展，可能人們會認為無論何種肢體損傷都是可以挽救，但是在實際情況中并不是這個樣子的。嚴重的脛腓骨骨折損傷因為其創(chuàng)傷的嚴重性以及傷情非常復雜，而且治療的難度也非常大，雖然得到了清創(chuàng)以及固定技術也得到了不斷的改進，以上因素使保肢成為可能，但是術后出現(xiàn)畸形、不愈合、疼痛、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率非常高，這在骨傷科中是較為復雜、棘手的問題。目前，在醫(yī)學界對于脛腓骨骨折的治療意見仍存在分歧，下肢骨折后的治療到底選用哪一種治療方式要根據(jù)患者具體情況，并不是千篇一律，如果局部碾挫嚴重，創(chuàng)傷時間過長，局部張力過大可以考慮其他的治療方法。

[1]王亦璁.治療四肢嚴重開放性骨折的經(jīng)驗與教訓.中華外科雜志，1983，21:579.

[2]鄭一鳴，徐輝銘，等.單側(cè)外固定支架在脛腓骨折治療中的應用.海南醫(yī)學，2007，04.

[3]王世平.3種方法治療脛腓骨開放性骨折的療效分析.山西醫(yī)藥雜志，2010，39(1).