36例卵巢囊腫蒂扭轉保留卵巢手術臨床分析及預后影響

秦亞男 彭建宏

36例卵巢囊腫蒂扭轉保留卵巢手術臨床分析及預后影響

秦亞男 彭建宏

目的 探討卵巢囊腫蒂扭轉保留卵巢手術的治療效果和安全性。方法 對2008年2月至2012年2月在本院就診的36例卵巢囊腫蒂扭轉患者采用開腹或腹腔鏡下高位結扎卵巢動、靜脈，再將扭轉的卵巢(或附件)復位并將卵巢囊腫剝除的臨床資料進行回顧性分析。結果 36例患者從發病至手術治療的時間為3～92 h，應用上述手術保留卵巢術后病率低，患側卵巢血流在術后5～8 d較豐富，20 d月左右接近正常，術后兩個月彩超探查患側卵巢可見優勢卵泡，4例患者成功懷孕并分娩。結論 行高位結扎卵巢動脈、靜脈，將扭轉的卵巢(或附件)復位，然后剝除卵巢囊腫的手術方法治療囊腫蒂扭轉是安全可行的，值得臨床推廣應用。

卵巢囊腫；附件扭轉；保留；輸尿管

近年來，保留卵巢功能性手術越來越受到重視，這種手術技術的提高，對于婦女保健和提高性生活乃至社會及家庭的和諧穩定都具有一定的現實意義。卵巢囊腫蒂扭轉占婦科急腹癥第5位，約10%卵巢腫瘤并發蒂扭轉。目前國內認為蒂扭轉一經確診，應盡快剖腹手術[1]。對于尚未生育的婦女，特別是不孕癥婦女，什么情況下宜行手術剔除囊腫，術后卵巢功能是否受到影響，手術是否會導致其生育能力進一步下降，這一直是生殖醫學上備受關注和爭議的問題，因而保留卵巢功能性手術也就越來越受到醫學界甚至是全社會的關注。本文就本院采取先高位結扎卵巢動脈、靜脈，再將扭轉的卵巢(或附件)復位并將卵巢囊腫剝除最后修補縫合卵巢的方法治療卵巢囊腫蒂扭轉患者，成功保留了患側卵巢取得了滿意的手術療效，并對術后卵巢血運、排卵的情況行跟蹤隨訪。現將臨床資料總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年2月至2012年2月在本院確診住院的卵巢囊腫蒂扭轉患者36例，年齡在19～35歲，平均27.5歲，未婚5例，已婚未生育9例，已生育者22例，自發病至手術治療的時間3～92 h，平均39.5 h。

1.2 臨床表現 36例患者均因下腹疼痛來院就診，以一側疼痛更為明顯，19例系體位變換致突發下腹疼痛并伴惡心、嘔吐、肛門墜脹，17例無明顯誘因；術前檢查腹部均有壓痛，11例有明顯腹膜刺激征。婦科檢查雙側附件區壓痛8例，一側壓痛28例，并可觸及大小不等的囊性腫物，表面尚光滑，最大的約12×9 cm。

1.3 輔助檢查 彩色多普勒超聲檢查提示左或右側附件區包塊，直徑在6 cm×12 cm。腫瘤標志物包括癌抗原125(CA125)，糖鏈抗原19-9(CA19-9)，癌胚抗原(CEA)，甲胎蛋白(AFP)，絨毛膜促性腺激素(HCG)檢查均在正常范圍。6例入院時白細胞總數大于10×109/L。

1.4 手術方法 術前均留置尿管。硬膜外(或腰硬聯合麻醉)麻醉成功后，仰臥位，取下腹正中(或患側旁正中)縱切口6～11 cm，逐層開腹，探查腹腔見扭轉的輸卵管、卵巢表面呈暗紫色22例(66.1%)，輸卵管均呈不同程度的水腫似臘腸樣，證實為卵巢囊腫蒂扭轉，其中扭轉1周12例，1～2周20例，大于2周4例，初步判定腫物為良性且無感染后，保持附件扭轉狀態不變，將腫物向健側提拉充分暴露骨盆漏斗韌帶，仔細查清該韌帶下方及腹膜后方輸尿管走行后，縱行剪開骨盆漏斗韌帶表面腹膜約4 cm，銳性分離卵巢血管(動、靜脈)與其周圍腹膜間的疏松結締組織，提起卵巢血管，確認與其下方的輸尿管完全分離后，用7號慕絲線在扭轉蒂的根部上方(近心端)3 cm處結扎卵巢動、靜脈(不剪斷)。已剪開的骨盆漏斗韌帶表面的腹膜用4-0微喬線縫合(也可不縫合)。然后將扭轉的附件按相反的方向旋轉使其松解并復位，輸卵管及卵巢可在一分鐘顏色改善或恢復正常，其中6例病例卵巢表面有散在的暗紫色斑點，用溫鹽水紗布濕敷后色澤變紅，此后常規剔除卵巢腫瘤，嚴格止血后修補并縫合剩余的卵巢組織，清點器械敷料如數關腹。將剝除標本送病檢。

1.5 病檢結果 14例為良性粘液性囊腺瘤，4例為良性漿液性囊腺瘤，8例為成熟畸胎瘤，1例為卵巢過度刺激綜合征，2例為黃體囊腫，無1例惡性腫瘤。

2 結果

2.1 術后病率 術后一般情況好，術后2 d體溫升高5例(低于38℃)，之后逐漸恢復正常，血細胞分析8例白血球總數升高，最高在13.8×109/L，但中性未升高，術后7 d白細胞總數恢復正常，復位后無1例發生肺栓塞。

2.2 術后隨訪 術后5～8 d彩色多普勒證實卵巢血流較豐富，術后20 d血流接近正常，術后2～3個月卵巢體積逐漸恢復正常，可見卵泡發育及優勢卵泡。4例患者分別于術后3個月、5個月、9個月、13個月妊娠，其中1例行剖宮產分娩時探查患側附件外觀正常。

3 討論

3.1 卵巢保留與否的判斷 卵巢是婦女一生中最重要的器官，卵巢囊腫可發生于任何階段的婦女，有些卵巢囊腫會影響卵巢功能。而當囊腫發生扭轉時，應經快手術治療。對于尚未生育的婦女，特別是不孕癥的婦女，什么情況下宜行手術剔除囊腫，術后卵巢功能是否受到影響，手術是否會導致其生育能力進一步下降，這一直是生殖醫學上備受關注和爭議的問題[2]。臨床工作中醫生往往憑借卵巢色澤來判斷卵巢的壞死程度，其理由是不充足的。Oelsner等[3]報道藍黑色扭轉的附件與日后卵巢活力無關。本文36例患者從發病至手術治療的時間為3～92 h，平均39.5 h，并且22例扭轉附件表面呈不同程度的暗紫或黑紫色，然而術后5～8 d彩超探查發現卵巢血運開始恢復，4例患者成功妊娠并分娩。由此可見卵巢對缺氧的耐受性較強，卵巢血運及功能的恢復良好。說明單從外觀判斷卵巢的去留是不可取的，還要綜合考慮扭轉的周數、松緊、時間等，若扭轉時間過長超過4 d，患者全身情況不良，卵巢壞死或壞疽，白細胞及C-反應蛋白升高，腹膜炎，卵巢及子宮動、靜脈均有血栓形成，則不宜保留卵巢。

3.2 卵巢囊腫剔除術后對卵巢排卵和儲備能力的影響 對于卵巢的良性病變，卵巢囊腫剔除術是治療的首選方法。但是在剔除過程中，如果層次掌握不好，就會造成卵巢組織的損傷或丟失，卵巢門處剝離囊腫時還會有生長卵泡丟失[4]。近年來手術的安全性及遠期效果日益受到廣泛的重視。本文術后檢測患側卵巢血運、形態及卵巢功能的恢復情況，其局部血流恢復正常的時間是術后的20 d左右，恢復排卵的時間是術后2～3個月，并有4例術后3、5、9、13個月妊娠得到證實。可見本文所總結的36例保留卵巢功能的卵巢囊腫剔除術式既簡單易行又符合民意，而且安全有效，既切除了腫瘤又保留了附件，還避免了血栓的發生，臨床結局良好，值得嘗試和推廣。

3.3 注意局部解剖關系防止誤傷輸尿管 卵巢系雙循環器官，受卵巢血管和子宮血管的雙重供應，卵巢腫瘤往往伴有許多新生血管，且扭轉發生后非特異性炎癥反應使之進一步充血，這些因素起到了部分代償作用。輸尿管起自于腎盂，終于膀胱。輸尿管在腹膜后下降，在骶髂關節處，經過髂內外動脈分叉的前方進入盆腔，于闊韌帶底部，向前內方行，距宮頸旁2 cm處，在子宮動脈后方與之交叉，經側穹窿頂部向前進膀胱[5]。正因為輸尿管在盆腔的位置，增加了手術的難度。所以結扎卵巢血管的位置應適當，過低不能保證完全阻斷血栓脫落，過高則易損傷輸尿管。應仔細分離卵巢懸韌帶內的卵巢血管，暴露其下方的輸尿管，在扭轉的根部上方(近心端)處結扎之。因此高位結扎卵巢血管時應由有一定豐富手術經驗并非常熟悉解剖關系的醫師施行手術。

[1] 張紅蕓，董文漪.卵巢腫瘤蒂扭轉國外治療方法的探討.中國實用婦科與產科雜志，2006, 22(7):557-558.

[2] 潘萍，鐘小英. 卵巢良性囊腫及手術剔除后對卵巢功能的影響. 中國實用婦科與產科雜志，2011，27(4):308-309.

[3] Oelsner G，Cohen SB. Soriano D, et al. Minimal surgery for the twisted ischemic adndxa can preserve ovarian function. Hum Reprod, 2003, 18(12):2599-2602.

[4] 朱任堅，李云秀. 卵巢巧克力囊腫對卵泡發育及排卵的印象.中國誤診學雜志，2008,8(7):1604-1605.

[5] 傅才英，吳佩煜，翁霞云. 婦產科手術學.北京:人民軍醫出版社，2007:1-6.

Clinical analysis and prognosis of ovarian cyst torsion preserving ovariansurgery in 36 cases

QINYan-nan,PENGJian-hong.

DepartmentofobstetricsandGynecology,AffiliatedhospitalofJiexiuHealthSchoolinJiexiucityofShanxiProvince,Jiexiu03200,China

Objective To investigate the therapeutic effect and safety of the operation of preserving ovarian torsion of ovarian cyst.Methods From 2008 February to 2012 February in our hospital 36 cases of pedicle torsion of ovarian cyst were treated by open or laparoscopic high ligation of ovarian artery, vein, then the torsion of ovarian (or annex) reset and ovarian cyst clinical data were retrospectively analyzed. Results 36 patients from the onset to operation treatment time is 3～92 h, the operation preserving ovarian lower postoperative morbidity, ipsilateral ovarian blood flow after 5 to 8 d rich, 20 d month close to normal, after two months of CDFI ipsilateral ovarian follicles visible advantage, 4 cases of successful pregnancy and delivery. Conclusion the high ligation of ovarian artery, vein, the torsion of the ovary (or annex) reset, then removal of ovarian cyst operation method in the treatment of cyst torsion is safe and feasible, and it is worthy of clinical application.

Ovarian cyst;Torsion; Retention; Ureter

032000山西省介休市衛生學校附屬醫院婦產科(秦亞男);山西省介休市人民醫院(彭建宏)