14例重度顱腦損傷并發肺部感染患者的護理

曾為娟 沈秋 李惠俊

14例重度顱腦損傷并發肺部感染患者的護理

曾為娟 沈秋 李惠俊

目的 探討重度顱腦損傷并發肺部感染患者的護理。方法 對2010～2012年度本院收治的14例患者的治療進行總結和分析。結果 3人肺部感染痊愈并在他人協助下能夠自理生活, 7人肺部感染得以控制但處于植物生存狀態, 其他4人均因肺部感染死亡。結論 及時、有效、有針對性的護理可有效的降低致殘率, 大大地降低了死亡率。

重度顱腦損傷；肺部感染；護理；護理體會

顱腦損傷多見于交通事故, 自然災害、墜入、跌倒等對頭部的傷害, 常與身體其他部位的損傷復合存在。顱腦損傷可分為頭皮損傷、顱骨損傷與腦損傷, 三者可單獨發生也可合并存在, 其中腦損傷的程度及其處理效果對預后起決定性作用。

1 臨床資料

2010～2012年度本院共收治26例重度顱腦損傷患者, GLS評分均≤8分, 其中男性16例, 女性10例, 均為車禍和高處墜落所致, 在住院期間有14人發生肺部感染, 均行氣管切開, 80%為年齡較大及傷情較重者, 最終有3人肺部感染痊愈并在他人協助下能夠自理生活, 7人肺部感染得以控制但處于植物生存狀態, 其他4人均因肺部感染死亡。

2 護理

2.1 體位要求 患者需將床頭抬高30°,這是經循證為科學的, 通過對床頭抬高角度不同的計算, 30°既能有效降低顱內壓, 也可有效保證腦灌注壓；其次床頭抬高30°這對患者來講是一個最舒適的體位, 太高了會增加患者局部皮膚的壓力, 不利于血液循環, 增加褥瘡的發生率；再次是可以增加肺部通氣量, 有效的降低甚至預防肺炎的發生；最后可以防止食物反流引起誤吸, 有效地降低了吸入性肺炎的發生率,經研究表明體位傾斜＜30°是發生酸反流的危險因素。護士要確保體位情況完成, 即床頭抬高30°≥2次/d, 不少于

30 min/次。

2.2 口腔護理4～6次/d 人體除了體表皮膚外, 口腔是與外界接觸最多最頻繁的器官了, 人在健康的狀態下, 可以通過自身的自潔活動清除口腔內的病原微生物, 當機體患病時,尤其是昏迷的患者, 機體的自潔活動大大降低, 此時口腔內就會有大量的病原微生物繁殖, 從而引起呼吸道的感染, 所以有效的口腔護理有利于降低肺炎的發生率。但控制肺部感染, 并不能僅靠口腔護理, 還需保持呼吸道通暢, 定時翻身拍背, 及時吸痰, 防止食物及口咽部分泌物反流誤吸［1］。口腔護理液根據口腔pH值選擇, pH值高時選用2%～3%的硼酸溶液；pH值低時選用2%的碳酸氫鈉；pH值中性時選用1%～3%的過氧化氫。

2.3 嚴格執行手衛生, 防止發生交叉感染 在控制醫院感染的眾多措施中, 手部的清潔和消毒是最重要和最簡便的措施之一［2］。

2.4 實施早期活動, 經常變換體位, 幫助和協助患者早期活動 ①早期活動能保持全身肌肉的正常張力, 從而促進組織細胞的新陳代謝及血液循環, 良好的血運能有效地將氧、營養物質、激素、電解質等帶給組織細胞, 并攜走細胞的代謝產物, 保證各器官的生理功能。②早期活動可以增加肺的通氣量, 有利于氣管分泌物的排出, 以減少肺部并發癥的發生③早期活動可避免肢體肌肉廢用性萎縮。

2.5 加強氣道濕化, 管理分泌物粘度 在正常情況下, 吸入氣體在進入肺泡的時候就已達到核心體溫(37℃)和100%的相對濕度, 這是氣體交換的氣道纖毛清理功能的最佳條件［3］。所以首先保證良好的室內溫室度, 室內相對濕度為50%～60%, 溫度為18～22℃；其次是人工鼻的應用, 人工鼻具有良好的氣道濕化, 保溫、保濕效能, 人工鼻可以降低因濕化過度或濕化不足等并發癥, 降低了氣管切開患者的肺部感染的發生率, 根據患者的情況使用人工鼻(溫-濕交換過濾器), 其中分泌物粘稠、非常大或非常小潮氣量、呼出潮氣量低于吸入潮氣量20%、低體溫的患者不適合使用。更換時需嚴格無菌操作, 可72 h更換一次, 被痰液污染或堵塞者應及時更換。

2.6 氣管套管的氣囊壓力保持在25～30 cmH2O 當氣囊壓力超過30 cmH2O會使氣管黏膜壞死脫落、甚至造成氣管壁穿孔、破裂等嚴重的并發癥; 當氣囊壓力超過20 cmH2O可減少黏膜損傷和誤吸率, 但是仍存在隱形滲漏的問題, 原因是充氣后的氣囊直徑小于氣管直徑以及氣囊內壓與氣管壁外壓相等, 因此形成氣囊壁的縱形皺褶, 時有積聚于聲門下的分泌物可漏人下呼吸道, 導致肺炎的發生率明顯增高。氣囊壓力保持在25～30 cmH2O時, 一方面他能很好地保護氣道黏膜受到高壓影響, 另一方面有可以很好地阻止聲門下分泌物的下漏, 因而是最佳的壓力范圍。

2.7 每周至少一次行下呼吸道分泌物培養和藥敏, 根據藥敏的結果選擇適當的抗生素。

2.8 排痰 首先即使患者無痰鳴音, 也可通過吸痰來刺激患者咳嗽, 使其肺功能得到鍛煉；其次是通過霧化來稀釋痰液使其更易排出, 使用較多的藥物是α-糜蛋白酶和鹽酸氨溴索, 因為 α-糜蛋白酶能降低痰液黏稠度, 使痰液稀釋易排出, 鹽酸氨溴索可調節呼吸道上皮漿液與黏液的分泌；刺激肺泡Ⅱ型上皮細胞合成與分泌肺泡表面活性物質, 維持肺泡的穩定；增加呼吸道上皮纖毛的擺動, 使痰液易于咳出。再次是拍背, 患者取側臥位叩擊者空心拳腕用力, 由下向上,由外向內, 由對側至近側, 最后沿主氣道方向, 由下向上, 共五個部位, 以均勻速度和力度叩擊, 速度每秒2～3下, 每個方向五下三次, 共七十五下；接下來是給予高流量氧氣吸入；最后是使用負壓將痰液吸除。

2.9 加強患者皮膚護理 每天根據患者所需使用溫水(水溫40～45℃)中性或弱酸性清洗劑清洗皮膚, 干燥皮膚均勻涂抹潤膚露, 出汗多時或容易潮濕的部位, 清潔干凈后不能拍爽身粉等粉劑, 避免粉劑堵塞毛孔, 從而引起皮膚感染。

3 護理體會

重度顱腦損傷合并肺部感染的患者病情重且復雜多變,作者在護理這類患者時不但要有扎實的專業知識, 嫻熟的專業技能, 要不怕苦不怕累, 還要認真準確地判斷患者的病情變化, 發生病情變化必須及時通知醫生給予處理, 不容有絲毫的馬虎。

［1］ 全鳳英,譚群英.口腔護理減少腦出血患者肺部感染并發癥的臨床觀察.中國中醫急癥.2009,18(4):652-653.

［2］ 劉振生,金大鵬,陳增輝.醫院感染學.北京:軍事醫學科學出版社, 2000:425.

［3］ 藍惠蘭,王首紅,黃碧靈,等.3種呼吸機濕化管系統對人工氣道濕化的比較.中國實用護理雜志, 2008,24(1):1-3.

210000 解放軍第四五四醫院神經內外科