慢性阻塞性肺疾病合并肺血栓栓塞癥26例臨床分析

馬立 嚴明

慢性阻塞性肺疾病合并肺血栓栓塞癥26例臨床分析

馬立 嚴明

目的 探討慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并肺血栓栓塞癥(PTE)的臨床特點。方法收集本科2008年09月～2011年12月資料完整的COPD合并肺血栓栓塞癥(PTE)病例26例, 對其臨床資料進行分析。結果慢性阻塞性肺病合并PTE總體臨床特點無明顯特異性, 所有病例均出現(xiàn)呼吸困難加重、胸痛(61.5%)、咯血(42.3%)、胸腔積液(23.1%)、暈厥(11.5%)、下肢腫脹(7.7%), X線胸片檢查5例出現(xiàn)肺周圍形態(tài)不一的浸潤性陰影；螺旋CT肺動脈造影(CTPA)檢查26例均可見肺動脈充盈缺損；動脈血氣分析檢查26例均有低氧血癥, Pa02<60 mmHg；D-二聚體陽性占69.2%；超聲心動圖檢查表現(xiàn)為右心房擴大(19.2%), 表現(xiàn)為右心房、室擴大(26.9%)和肺動脈壓增高(61.5%)；心電圖不完全右束支傳導阻滯 (53.8%), 完全性右束支傳導阻滯 (26.9%), SIQIIITIII(15.3%)；下肢超聲多普勒檢查腘靜脈血栓(46.2%), 其中髂靜脈血栓(7.7%)。結論兩者合并發(fā)病時易被漏診或誤診, 因此對于COPD患者突然出現(xiàn)頑固性右心衰, 或者吸入較高濃度的氧氣, 但PaO2仍<60 mmHg；或突發(fā)胸痛、咯血、出汗、頭暈, 盡快行肺動脈增強CT掃描、胸部肺動脈造影或磁共振肺動脈造影等檢查進一步明確診斷, 盡早治療。

慢性阻塞性肺疾病；肺栓塞；診斷

慢性阻塞性肺疾病(COPD) 是一種常見慢性病, 急性加重患者常出現(xiàn)呼吸衰竭, 住院病死率高達10%［1］。肺栓塞(pulmonary embolism, PE)可能是COPD患者急性呼吸困難的觸發(fā)因素, 而肺栓塞的癥狀、體征與COPD 的部分臨床表現(xiàn)重合無特異性, 易被漏診誤診, 從而導致COPD合并PTE患者死亡率上升。因此, 了解AECOPD合并肺栓塞臨床特點, 有助于提高臨床診斷意識和及時治療, 對減少患者死亡率有重要意義。故對云南省曲靖市第一人民醫(yī)院2008年9月～2011年12月26例COPD合并肺栓塞的臨床資料加以回顧性分析, 總結如下。

1 臨床資料

本科2008年9月～2011年12月經臨床和輔助檢查確診AECOPD合并PE患者26例, 其中男17例, 女9例, 年齡63～84歲, 平均(73. 54±6. 53)歲。26例均依據(jù)中華醫(yī)學會呼吸病分會制定的慢性阻塞性肺疾病和肺血栓栓塞癥的診斷標準［2］。

2 臨床表現(xiàn)

2. 1 癥狀和體征 本組的26例患者均存在呼吸困難, 其中10例(38.5%)經呼吸機輔助通氣后仍存在呼吸困難, 胸痛16例(61.5%), 咯血11例(42.3%), 胸腔積液6例(23.1%), 下肢腫脹2例(7.7%)。

2. 2 實驗室檢查 血氣分析：pH值出現(xiàn)異常的有14例(53.8%), Pa02低于正常值24例(92.3%), 其中10例(38.5%)經無創(chuàng)呼吸機輔助通氣后PaO2<60 mmHg, 11例(42.3%)出現(xiàn)PaCO2下降, 14例(53.8%)患者動脈血氧分差增大(P(A-a)O2)；心電圖：9例(34.6%)出現(xiàn)心動過速, 出現(xiàn)肺性P波6例(23.1%),不完全右束支傳導阻滯14例(53.8%), 完全性右束支傳導阻滯7例(26.9%), SIQIIITIII 4例(15.3%)；超聲心動圖有5例(19.2%)表現(xiàn)為右心房擴大, 有7例(26.9%)表現(xiàn)為右心房、室擴大, 肺動脈壓增高16例(61.5%)；X線胸片表現(xiàn)為肺周圍片狀浸潤性陰影、肺動脈段膨出、胸腔積液；D-二聚體陽性表現(xiàn)18例(69.2%)；下肢超聲多普勒檢查下肢靜脈血栓12例(46.2%), 其中髂靜脈血栓2例(7.7%)。所有26例患者均由螺旋CT肺動脈造影(CTPA)檢查后確診。栓塞部位：10例(38.5%)右肺動脈主干及各肺葉主動脈血栓, 9例(34.6%)左肺動脈主干及各肺葉動脈血, 5例(19.2%)雙側廣泛肺動脈栓塞, 2例(7.7%)肺動脈主干血栓。

2. 3 處理 26例患者在確診后除給予COPD的治療外, 并給予抗凝、溶栓治療, 同時密切監(jiān)測凝血酶原時間國際標準化比率(INR)。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病是日益嚴重的健康問題, 自然病程約30年甚至更長, 其病程通常是隱匿的, 當患者出現(xiàn)勞力性呼吸困難或長期被咳嗽、咳痰困擾時已經有高達75%的肺功能喪失。肺栓塞一般為急性起病, 住院患者中有1%患急性肺栓塞, 常伴有肺梗死癥候群、急性肺心病、不能解釋的呼吸困難三組癥候群, 肺栓塞的臨床癥狀決定于栓塞的范圍和栓塞患者的心肺功能情況, 既往健康地患者只有栓塞范圍超過血管床的50%時才出現(xiàn)癥狀, 但在同時患有心肺疾病的患者, 即使較小栓塞也可出現(xiàn)癥狀［3］。發(fā)生肺栓塞時出現(xiàn)呼吸困難、咯血或胸痛等癥狀者占94%, 但三種癥狀同時出現(xiàn)者僅占22%。晚期慢性阻塞性肺疾病及慢性穩(wěn)定性低氧血癥患者存在的慢性呼吸衰竭等因素又是肺血栓栓塞的獨立危險因素［4］。慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作時常伴有咳嗽、咯痰及呼吸困難等癥狀與AECOPD合并肺栓塞時的臨床癥狀多種多樣, 不同病例常有不同的癥狀組合, 缺乏特異性, 不具有典型的意義。此外常規(guī)X線胸片、超聲心動圖、心電圖等檢查不具有相應的特異性； D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產生的降解產物, 對血栓性疾病具有早期診斷價值, 但D-二聚體的水平受到正在使用的藥物及年齡因素的影響, 在80歲以上老年人及住院患者, 其價值有限;血氣分析對肺栓塞的診斷具有一定參考意義, Svitanic等發(fā)現(xiàn)急性肺栓塞的患者中除76%的患者有低氧血癥外, 93%有低碳酸血癥, 95%的患者肺泡動脈血氧分差增大(P(A-a)O2), 為此提出(P(A-a)O2)和PaCO2結合可以提高血氣分析對肺栓塞診斷的敏感性。常規(guī)認為肺動脈造影是PTE診斷的金標準, 但肺動脈造影是一種有創(chuàng)性檢查, 可操作性差, 發(fā)生致命性或嚴重并發(fā)癥的可能性分別為0. 1%和1.5%, 使其臨床應用受到很大限制。螺旋CT肺動脈成像(CTPA)對肺栓塞的敏感性達到53%～100%, 特異性為81%～100%, 且簡單無創(chuàng)、可重復進行, 可以明確患者是否有PTE以外的其他疾病存在, 是目前診斷肺栓塞較敏感和最安全、快捷的影像檢查手段。

為了進一步提高診治水平, 分析本組病例后總結如下：COPD并發(fā)肺栓塞時臨床表現(xiàn)相互交叉不具有典型性, 容易漏診、誤診。因此：①當COPD急性加重但未找到急性加重的明確誘因；②以呼吸困難為主, 經積極治療吸氧、解痙、抗感染等后無明顯好轉；③血氣分析PaO2<60mmHg, 伴有低碳酸血癥, 肺泡動脈血氧分差增大(P(A-a)O2)；④或者有低血壓或休克等血液動力學改變者；⑤D-二聚體陰性并不能完全排除PTE即應警惕合并肺栓塞的可能性。因此當慢性阻塞性肺疾病患者有可疑診斷時盡快行肺動脈增強CT掃描、胸部肺動脈造影或磁共振肺動脈造影等檢查進一步明確診斷。

［1］ 康健,趙鳴武,周新,等.對慢性阻塞性肺疾病的新認識.中國實用內科學雜志, 2003,23(2) :65-75.

［2］ 中華醫(yī)學會呼吸病學會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007 修訂版).中華結核和呼吸雜志, 2007, 30(1): 8-16.

［3］ 俞森陽.呼吸危重病學.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社, 2008:978-979.

［4］ Michael E,Hanley.Carolyn H.Welsh.Diagnosis &Trement in Pulmonary Medicine, 2006,168-169.

655000 云南省曲靖市第一人民醫(yī)院