結直腸癌術后主要并發癥分析

劉友剛

結直腸癌術后主要并發癥分析

劉友剛

目的 探討結直腸癌術后常見并發癥及其防治。方法回顧性分析本院2006年1月～2011年5月收治的98例結直腸癌患者手術的臨床資料。結果術后完全康復患者66例, 出現并發癥患者33例。并發癥主要包括：切口裂開、感染, 會陰切口裂開及感染, 肺部感染, 吻合口瘺, 炎性腸梗阻,造口回縮并造口旁感染機械性腸梗阻, 泌尿系統并發癥。結論預防結直腸癌術后并發癥至關重要。

結直腸癌；并發癥；預防；治療

在我國, 結直腸癌是一種常見惡性腫瘤, 主要依靠手術治療, 但術后出現并發癥的情況十分嚴重［1］。臨床醫生迫切需要解決結直腸癌術后并發癥這一難題。為了推動這一難題的解決, 作者分析了湖北省監利縣大垸職工醫院2006年1月～2011年5月收治的98例結直腸癌患者的臨床資料, 現將分析的結果整理如下。

1 臨床資料

本組共98例, 其中女性35例, 男性63例；平均年齡61歲,分布在23～83歲。患者術前有并存癥33例, 占33.3%；腫瘤位于結腸34例, 占34.9%, 位于直腸64例, 占65.1%；經病理切片證實, 黏液腺癌和管狀腺癌分別為24例和71例, 分別占24.9%和72.2%, 類癌1例, 占2.9%。

2 并發癥發生情況

出現術后并發癥33例, 占33.7%。出現的并發癥為：①切口并發癥, 包括切口裂開、感染, 會陰切口裂開及感染,切口脂肪液化；②呼吸系統并發癥, 包括呼吸功能不全, 肺部感染；③吻合口并發癥, 包括吻合口出血, 吻合口瘺；④腸梗阻, 包括炎性腸梗阻和機械性腸梗阻；⑤造口并發癥,包括造口出血, 造口回縮并造口旁感染；⑥泌尿系統并發癥；⑦其他并發癥, 包括腹瀉, 腹腔感染, 骶前出血, 骶前感染,霉菌感染, Hartmann術后殘端瘺, 電解質紊亂, 低蛋白血癥等。

3 常見術后并發癥的原因分析及處理措施

3. 1 手術切口并發癥 由以上臨床資料不難看出, 結直腸癌手術最常見的并發癥是切口并發癥。

3. 1. 1 切口感染

3. 1. 1. 1 切口污染源及污染途徑 切口感染與否與切口的清潔程度有著極大關系, 一般來說受污切口感染率比清潔切口感染率高7倍。作為一種腸道污染手術, 大腸癌手術容易受術中操作的影響, 所以醫師術前要做好充分準備, 術中要規范操作, 竭力降低醫源性污染。

3. 1. 1. 2 受傷意識薄弱, 術中操作粗暴。

3. 1. 1. 3 局部因素 主要集中在局部缺血, 如壓迫傷口、動脈硬化、低血容量和糖尿病；切口殘留, 如壞死組織、縫線等異物、腫塊、死腔等。

3. 1. 1. 4 全身因素 這類因素跟患者自身的身體狀況有關,比如高血壓、糖尿病、肥胖、低蛋白血癥、術前合并貧血等疾病增加了患者切口感染的機會。肥胖患者進行手術時存在著止血位置不準確、難以縫合消滅死腔及血液循環差使得切口恢復緩慢等一系列問題。另外, 若患者有糖尿病、高血壓、營養不良及長期使用免疫抑制劑或激素等情況時, 也會影響到切口的血液循環, 使得感染的幾率增加。

3. 1. 2 切口裂開 過高的腹內壓或切口愈合不佳常常造成切口開裂。腹水、貧血、低蛋白血癥、高齡、并存疾病和切口感染是產生切口愈合不佳的主要原因。腹內壓陡增極易誘發切口裂開, 應加以預防：選擇最佳切口位置；預防腹內壓陡增；增加營養, 改善患者體質；術中行減張縫合, 術后常規包扎多頭腹帶。

3. 1. 3 會陰切口感染及裂開 術中污染是造成會陰部感染的主要原因, 對于女性來說術后月經也會感染會陰部。如若出現感染跡象, 應立即引流, 并用生理鹽水坐浴或抗生素沖洗。

3. 2 吻合口瘺 吻合口瘺的產生與以下幾種情況有關：

3. 2. 1 全身狀況及糖尿病 患者的身體狀況, 如高齡、貧血、低蛋白血癥, 很大程度上影響著吻合口的愈合。同時患有糖尿病的患者若未能在術前診斷, 采取一定措施, 極易產生吻合口瘺。

3. 2. 2 吻合口血液循環供應不良 英國人Bill Heald1982年提出的直腸癌全系膜切除明顯減少了直腸癌術后的局部復發, 由此成為治療中低位直腸癌的首選。不過在臨床工作中逐漸認識到全系膜切除術后吻合口血運不暢, 發生吻合口瘺的幾率明顯升高。有研究者指出, 非直腸癌全系膜切除吻合口瘺的發生率是8%, 而直腸癌全系膜切除發生率卻高達11% ～16%。所以, 要想降低吻合口瘺的發生率, 需保持吻合端腸壁良好的血供, 即術中清掃淋巴結、分離結扎系膜血管時保留血管弓。

3. 2. 3 縫合和吻合器技術 縫合和吻合器技術均能引發吻合口瘺, 相對來說后者引發吻合口瘺的可能性更大。因此,在進行手術時, 要規范術中操作, 避免因操作不當、吻合口血運不暢或張力過大、吻合袖厚薄不均或夾雜脂肪垂等引起吻合口瘺。

3. 2. 4 腸道準備欠佳 吻合口愈合與腸道準備是否妥當有著一定的聯系。若術中發現腸道準備不佳, 容易發生吻合口瘺時, 應行預防性結腸造口, 并在術后行擴肛直至正常排氣排便, 如有必要放置雙套管負壓引流。

3. 3 肺部感染 肺部感染常見于老年人, 是一種困擾高齡患者的術后并發癥。其多見于高齡患者的原因為：

3. 3. 1 與其生理的改變有關 與年輕人相比, 老年人主要存在以下生理問題：一是老年人常伴隨著多年吸煙史, 其呼吸代償和儲備能力不足；二是手術創傷迫使老年人臥床休養,延遲了活動的時間；老年人呼吸肌機能的下降, 減弱了其肺部的咳嗽和清痰能力, 加之由于功能殘氣量減少, 氣道關閉過早引發的肺不張使其術后并發肺部感染的可能性更大。

3. 3. 2 全麻氣管插管、拔管前氣道分泌物清理不徹底。

3. 3. 3 術后胃管的長時間留置導致呼吸道分泌物增加, 引發墜積性肺炎。因此, 高齡患者要想預防術后肺部感染, 需做好術前準備, 如術前禁煙, 堅持進行深呼吸練習, 增強肺部清痰、咳嗽功能；改進手術方式, 使得高齡患者盡早具備下床活動的條件；加強術后鎮痛治療, 重視呼吸道的護理,清理氣道分泌物要徹底, 全麻患者待其徹底清醒后進行拔管,避免發生誤吸綜合征。術后以霧化吸入促使患者盡量排除痰液；協助患者盡早恢復胃腸功能以便撥出胃管。

3. 4 腸梗阻 患者進行腹部手術后常發生的另一并發癥為腸梗阻。這種術后并發癥分為早期炎性腸梗阻和粘連性腸梗阻, 前者占到的比例為20%。腹部術后腸梗阻不同于一般的機械性腸梗阻, 而是有著特殊的表現, 一般為腹脹。大量實例證明, 術后患者剛剛恢復排氣排便功能后, 如若進食便會出現腸梗阻癥狀, 導致腹脹及排稀水便的發生［2］。由此來看,患者在進食后出現腹脹應當及時進行早期炎性腸梗阻的診斷。確診為早期炎性腸梗阻后, 應立即采取全胃腸外營養支持、胃腸減壓等保守治療措施, 并保持水、酸堿、電解質的平衡, 必要時采用廣譜高效激素、抗生素、生長激素等。通常來說, 保守性治療對于早期炎性腸梗阻有著明顯的效果,而對于粘連性腸梗阻, 多數學者認為應當先進行保守治療,當病情改善不佳時才能考慮進行手術治療［3］。為了防止拔除引流管時帶出腸管, 在拔管前先將管子輕輕旋轉幾下, 確認不會拖帶腸管后再慢慢拔出。

4 手術建議

受醫師能力的限制及患者防護意識的影響, 結直腸癌的術后感染是一個不可忽視的嚴重并發癥。人為因素在術后感染上有著重要影響, 在進行手術時應堅持三個原則：術前腸道準備充分；術中無菌操作；術后處理完善［4］。術后必須以凡士林紗條包裹外置結腸及基底, 此舉可有效減小切口的外部感染。至于瘺口縫線, 最好在術畢72 h之后拆開, 如果不幸受到感染并產生膿腫, 及時將囊腫切開, 使膿液流出, 避免造瘺口脫落。對于形成腸瘺的患者, 必須進行二期手術,重新造瘺。為避免細菌侵擾, 手術前后均需使用抗生素, 術后嚴密封閉切口, 杜絕腸內穢物污染, 造瘺口嚴禁術后及時開放。總之, 加強手術環節的控制就能從源頭上減少術后感染。

［1］ 韓峰,顏登國.結直腸癌術后常見并發癥病因及防治分析.現代中西醫結合雜志, 2009,18(34):4218-4219.

［2］ 毛立新.結直腸癌術后并發癥及其防治.醫學信息, 2010, 10(10): 2839-2840.

［3］ 張宏,叢進春,喬雷,等.結直腸癌術后并發癥及其防治的體會.中國普通外科雜志, 2007,16(11):1134-1135.

［4］ 王振海.直腸癌手術并發癥的預防與臨床療效分析.中國中醫藥現代遠程教育, 2009,7(2):105-106.

433321 湖北省監利縣大垸職工醫院外科