上消化道出血診治與病情評估

王東立 秦艷玲

上消化道出血診治與病情評估

王東立 秦艷玲

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道, 包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血, 胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數小時內失血量超出1000 ml或循環血容量的20%, 其臨床主要表現為嘔血和(或)黑便, 往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環衰竭, 是常見的急癥, 病死率高達8%～13.7%。

嘔血、黑便、便血也即消化道出血, 消化道出血可發生于從口腔到肛門的任何部位, 可以是顯性, 也可以是隱性的,消化道出血可表現嘔血、黑便、便血, 也可以表現嘔吐咖啡樣物, 大便呈褐色或便潛血陽性。

1 臨床上常見的上消化道出血概括為：急性消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道, 包括食管、胃十二指腸和胰膽,以及做過胃腸吻合術后的上段空腸范圍的急性出血。

2 急性上消化道出血是內科領域中常見的臨床表現之一, 急性上消化道出血約占內外科住院總數的1.4%, 急性出血系出血發生突然, 嚴重者與數分鐘內出現休克, 但上消化道出血80%可愈, 20%患者可再次復發, 病死率可高達8%～13.7%。

3 上消化道出血常見原因

①胃、十二指腸潰瘍。

②食管、胃底靜脈曲張破裂。

③急性胃黏膜病變。

④胃癌。

⑤膽道出血, 食管裂孔疝, 賁門撕裂綜合征。

4 臨床診斷思維

4.1 確定是否為上消化道出血 嘔血、黑便(潛血陽性)需除外假性嘔血、假性黑便, 臨床表現如下。

4.1.1 失血性周圍循環衰竭 出血量400 ml以內可無癥狀, 出血量中等可引起貧血或進行性貧血、頭暈、軟弱無力, 突然起立可產生暈厥、口渴、肢體冷感及血壓偏低等。大量出血達全身血量30%～50%即可產生休克, 表現為煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發紺、呼吸困難、血壓下降至測不到、脈壓差縮小及脈搏快而弱等, 若處理不當, 可導致死亡。

4.1.2 發熱 中度或大量出血病例, 于24 h內發熱, 多在38.5℃以下, 持續數日至一周不等。

4.1.3 實驗室檢查 急性大出血后均有失血性貧血, 出血早期, 血紅蛋白濃度、紅細胞計數及紅細胞壓積可無明顯變化, 一般需要經3～4 h以上才出現貧血。上消化道大出血2～5 h, 白細胞計數可明顯升高, 止血后2～3 d才恢復正常。但肝硬化和脾亢者, 則白細胞計數可不增高。

4.2 判斷出血量(病情評估)

4.2.1 估計出血量指標 每日出血量在5 ml以上, 糞便隱血試驗出現陽性結果；黑便出現一般說明每日出血量在50～70 ml以上；胃內積血達250～300 ml, 可引起嘔血。一次出血量不超過400 ml時常由機體的組織液和脾血補充, 并不出現全身癥狀；在數小時內失血量超過 1000 ml或循環血量的20%, 稱之為上消化道大出血, 常有頭暈、乏力、黑蒙、心悸和血壓下降甚至休克等表現。

4.2.2 判斷是否繼續出血 判斷是否繼續出血在臨床上不能僅憑血紅蛋白在下降或者大便柏油樣。這主要是因為在一次出血后, 血紅蛋白的下降是要有一定過程的, 出血量在1000 ml, 柏油樣便可持續1～3 d, 大便匿血可達1周, 出血量在2000 ml, 柏油樣便可持續4～5 d, 大便匿血達2周。在臨床上如果有下列臨床表現, 應認為有繼續出血。

①反復地嘔血、黑便次數及量增多, 或者排出暗紅色以致鮮紅色血便。

②胃管抽出物中有較多的新鮮血。

③在24 h內經積極地輸液、輸血, 血壓和脈搏仍不能穩定, 且一般狀況未見改善；或者經過迅速的輸液、輸血后,中心靜脈壓仍在下降。

④血紅蛋白、紅細胞計數與紅細胞壓積仍繼續下降, 網織細胞計數持續增高。

⑤腸鳴音活躍。這一指征可作為參考指標之一, 因為在腸道內有積血時腸鳴音也可活躍。

如果患者自覺癥狀好轉, 能安穩入睡且無冷汗及煩躁不安, 脈搏及血壓恢復正常并穩定不再下降時, 就可認為出血已減少、減慢甚至停止。

136000 四平市中心人民醫院