西藏高原肺外結核病66例誤診原因分析

曾曉華

西藏高原為結核高發區, 西藏醫療技術、設備、醫務人員素質整體較差, 加之肺外結核發病的多樣性、多臟器性、影像學不典型, 極易誤診、誤治。本文將近期西藏軍區總醫院收治的66例肺外結核誤診情況總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 66例患者均為1999～2011年在西藏軍區總醫院住院病例, 其中男性41例, 女性25例；年齡2～85歲, 平均年齡43歲；病程最長3年, 最短半月；藏族54例, 漢族12例；院外誤診、誤治45例, 本院相關科室誤診、誤治21例。

1.2 誤診情況及誤診疾病 腸結核、結核性腹膜炎16例中,誤診為急腹癥4例, 誤診腸梗阻、細菌性腹膜炎3例；誤診為肝硬化腹水、自發性細菌性腹膜炎3例；誤診為腹腔腫瘤3例；腹痛待查剖腹探查3例。附睪結核2例誤診為附睪惡性淋巴瘤1例及慢性附睪炎1例。結核性心包炎2例均誤診為風濕性心包炎, 骨結核3例均誤診為骨腫瘤。頸椎、胸椎結核5例中, 誤診為頸椎病2例, 類風濕性關節炎3例。膀胱結核3例中被誤診為慢性膀胱炎2例, 膀胱癌1例。全身淋巴結核8例誤診為淋巴結炎1例, 惡性淋巴瘤2例, 淋巴結反應性增生3例, 腫瘤淋巴結轉移2例。肝結核2例誤診為不均質脂肪肝1例, 肝泡狀棘球蚴1例, 腦結核瘤4例誤診為腦寄生蟲病2例, 誤診為顱內占位性病變2例。喉結核4例均誤診為慢性喉炎。結核性腦膜炎8例誤診為病毒性腦炎4例, 誤診為高原腦水腫4例。腎結核3例, 2例誤診為慢性腎盂腎炎, 1例誤診為慢性腎炎。胸壁結核1例, 誤診為慢性非特異性炎性包塊。卵巢結核1例誤診為急性闌尾炎,附件結核4例均誤診為附件炎、附件囊腫。

1.3 確診方法及治療轉歸 以上誤診病例經胸部X片或CT、結核桿菌培養加藥敏、各種體液生化常規檢查、痰查抗酸桿菌、PPD皮試、淋巴結活檢、胸腔鏡、膀胱鏡、腹腔鏡檢查、結核桿菌DNA檢測［1］、r干擾素釋放試驗［2］以及術后病理［3］診斷及結合診斷性抗結核治療有效而得以驗證確診。

2 討論

結核病約90%通過呼吸道傳播, 結核桿菌在肺經淋巴及血行播散, 以及直接接觸感染、消化道感染時, 可致肺外結核。肺外結核確診困難, 易造成誤診, 誤診率高, 分析誤診原因如下。

2.1 肺外結核的臨床表現千變萬化, 全身各系統、各器官、各組織均可感染結核病, 在疾病的早期或不典型病例, 起病較隱匿, 全身癥狀不明顯, 局部癥狀較輕, 有時被其它癥狀掩蓋, 被醫生、患者忽視, 診斷較困難, 也容易誤診。本文66例病例分別為結核感染中樞神經系統、消化系統、泌尿生殖系統、骨關節系統、循環系統等, 其臨床表現極其復雜多樣, 涉及多學科, 多為非結核專科, 極易造成誤診。

2.2 認識不足、思路狹窄是造成誤診誤治的主要原因, 尤其是非結核專業醫師臨床診斷優先考慮常見及多發病, 而未想到本病。西藏為結核高發區, 抵抗力、免疫力低下的患者,如腫瘤、肝硬化、糖尿病、心臟病患者均易在其基礎病上并發結核病, 如認識不足、思路狹窄, 極易造成誤診及漏診,本組3例既往有肝硬化基礎患者產生腹水, 腹水生化及常規提示為滲出液改變, 即先入為主診斷為自發性細菌性腹膜炎而未進行進一步檢查而造成誤診即是如此。

2.3 未作全面分析或必要的反復檢查。結核性腦膜炎患者早期腦脊液生化、常規改變不典型, 如不注意復查, 極易誤診為病毒性腦膜炎, 本組4例結核性腦膜炎患者均為不典型結核性腦膜炎, 均經過多次腦脊檢查最后才確診。初次進入高原游客, 抵抗力低, 進入結核高發區后, 易感染結核, 如未及時治療播散到中樞神經系統時, 極易誤診為高原腦水腫,本組4例均是如此。

2.4 肺外結核病易并發普通細菌感染, 早期濫用抗菌藥物,甚至有的醫生使用既有抗普通細菌感染又有抗結核桿菌感染的抗感染藥, 使臨床癥狀暫時緩解而延誤診斷。本組1例腎結核及1例腸結核病患者就是因為使用喹諾酮類藥物使癥狀稍有緩解而造成誤診。對高度懷疑肺外結核病患者, 而一時難以確診者, 因行診斷性抗結核治療時間短, 用藥方法欠規則, 以致治療無效而否定肺外結核診斷。

2.5 西藏醫院設備、技術及醫務人員素質整體較差, 也是造成誤診、漏診的重要原因。許多基層醫院未開展腸鏡、腹腔鏡、胸腔鏡等檢查, 手術、病理水平差, 甚至未開展病理檢查；加上肺外結核不易獲得細菌學機會, 增加誤診機會；部份患者行體檢和無創性檢查不能診斷, 須行手術或穿刺等檢查才能確診, 而后者患者不能接受, 從而造成誤診。

西藏為結核高發區, 肺外結核病較多, 我們應重視結核菌素試驗率, 重視X線胸片的篩選, 重視痰查抗酸桿菌率。常見病、多發病常規治療療效不佳時, 我們應想到并發有肺外結核病可能性, 并行相關檢查以避免誤診。

［1］孫峰,戴月梅.結核桿菌DNA檢測對結核性胸膜炎的診斷價值.中國誤診學雜志, 2010,10(31):7591.

［2］劉國威, 梅早仙.γ-干擾素釋放試驗在肺外結核病診斷中的臨床意義.吉林醫學, 2012, 33(10): 2056-2058.

［3］楊長培,林秋君,陳珊.結核病599例病理活檢分析.中國誤診學雜志， 2005,5(12):2263-2264.