不典型心肌梗死26例誤診分析

張麗麗

不典型心肌梗死26例誤診分析

張麗麗

目的 分析不典型心肌梗死病例的誤診原因, 總結經驗, 提高正確診斷率。方法 對于在臨床工作中收集的26例不典型心肌梗死病例進行回顧性分析, 結合文獻資料討論。結果 26例誤診病例分別被誤診為急慢性胃腸炎11例, 急性胰腺炎2例, 十二指腸梗阻1例, 神經官能癥1例, 咽炎2例,牙病3例, 頸椎病2例, 枕大神經痛1例, 坐骨神經痛1例, 腫瘤肺轉移1例, 慢性支氣管炎急性發作1例。結論 不典型心肌梗死的漏診、誤診率高, 臨床醫生應引起足夠重視, 以及時正確做出臨床診斷。

不典型心肌梗死；誤診

心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎上, 發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷, 使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血所致的部分心肌急性壞死［1］。臨床表現為胸痛, 急性循環功能障礙, 反映心肌急性缺血,損傷和壞死一系列特征性心電圖演變以及血清心肌酶和心肌結構蛋白的變化。因臨床上部分心肌梗死患者的表現不典型, 極易造成漏診和誤診, 為引起重視, 提高確診率, 現就遼寧省朝陽市建平縣中醫院1995年8月～2010年8月收集的26例誤診病例進行回顧性分析, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共26例, 男17例, 女9例, 年齡38～92歲, 平均63歲。分別誤診為消化系統疾病, 如急慢性胃腸炎11例, 急性胰腺炎2例, 十二指腸梗阻1例；神經官能癥1例；咽炎2例；牙病3例；頸椎病2例；枕大神經痛及坐骨神經痛各1例；腫瘤肺轉移1例；慢性支氣管炎急性發作1例。

1.2 診斷方法 通過心電圖動態觀察及心肌酶學檢測。

2 結果

2.1 本組病例初診時均被誤診, 后經證實為心肌梗死, 其中下壁心肌梗死15例, 占誤診總數的57.7%, 前間壁5例, 前壁2例, 廣泛前壁2例, 右室1例, 下壁合并右室1例。

2.2 誤診類型

2.2.1 因上腹痛, 惡心嘔吐, 腹瀉, 而誤診。舉例:如1例出現上腹疼痛,嘔吐, 以急性胃炎予奧美拉唑靜脈滴注不見效, 5 h后再次就診, 經心電圖證實為急性下壁心梗。1例上腹痛且坐立不安, 不能入睡, 多次心電圖檢查無動態演變,查體上腹無壓痛, 誤認為神經官能癥, 8 h后再次查心電圖為急性下壁合并右室心梗。1例因惡心嘔吐伴上腹痛, 胃鏡檢查胃內有大量潴留物, 而誤診為十二指腸梗阻, 之后亦證實為下壁心梗。另1例因上腹突發刀割樣疼痛, 大汗伴惡心嘔吐, 經心電圖證實為急性下壁心梗, 曾被誤診為急性胰腺炎。1例80歲老年男性患者, 2日來腹瀉3次, 食欲差, 精神萎靡,入院后測血壓80/50 mmHg, 誤認為急性腸炎引起低血容量性休克, 經心電圖及心肌酶學檢查證實為右室心肌梗死。

2.2.2 因咽部不適,疼痛, 牙痛, 被誤診為咽炎, 牙病者。如1例表現為陣發性咽痛, 誤診為咽炎, 后經證實為急性前壁心梗。另1例熟睡時突發性左下頜角痛伴心前區不適, 誤診為牙病, 后經心電圖及血清酶學證實為急性前壁心梗。 還有1例牙痛老人當時做心電圖正常,于口腔科診治, 一周后再做心電圖V1V2呈QS 型, ST段抬高, 血清酶學異常才確診為前間壁心梗。

2.2.3 因頸部痛而誤診為頸椎病, 枕大神經痛。如1例因發作性兩側頸部疼痛及左胸痛, 當時心電圖示竇性心動過緩, 2周后復查心電圖示急性下壁心梗,伴I度AVB, 另1例因突發左側頸痛, 枕痛, 后出現心悸氣短, 做心電圖為急性前間壁心梗, 分別誤診為頸椎病, 枕大神經痛 。

2.2.4 因突發左下肢痛誤診為坐股神經痛。有1例因突發性左下肢劇痛, 伴胸悶, 初診為坐骨神經痛, 經治療無效, 且胸悶加劇, 四肢及額部冷汗, 面色蒼白, 雙肺底聞及濕啰音,心電圖示廣泛前壁心梗。

2.2.5 因首發癥狀為咳嗽, 喘息, 誤診為呼吸系統疾病。如1例78歲女性患者, 3年前患右乳腺癌行手術治療, 出現咳嗽,呼吸略急促, 誤以為腫瘤肺轉移, 經心電圖檢查診斷為廣泛前壁心肌梗死。1例72歲男性患者, 既往有慢性支氣管炎病史20年, 冬季出現咳嗽, 咳多量白痰, 喘息, 誤診為慢性支氣管炎急性發作, 經抗炎治療5 d無好轉, 后證實為前間壁心梗合并左心功能不全。

3 討論

急性心肌梗死是臨床上常見的急重癥之一, 不典型病例因受多種因素影響易致漏診、誤診, 而延誤治療, 為及時正確診斷, 結合上述病例, 總結誤診原因及防止對策。

3.1 對心絞痛部位變異缺乏足夠的認識, 忽視特殊疼痛部位與胸痛及全身癥狀的關系。因迷走神經傳入纖維感受器幾乎都位于心臟后下壁表面, 當心肌缺血缺氧時刺激迷走神經, 是心臟下壁梗死時產生腹痛的原因［2］。故對于以上腹痛伴惡心嘔吐發病的急性心梗, 不要忽視心血管系統檢查。心肌缺血缺氧時酸性代謝產物刺激心臟交感神經傳入纖維, 經胸交感神經節1～5, 沿傳入神經傳至腦產生痛覺, 痛覺可向C2～T10任何部位放射, 除引起胸骨后疼痛外, 亦可放射至咽部、下頜, 引起咽喉部癥狀和牙痛［3］。故臨床上遇到頸、肩、臂、腰背痛,牙痛咽痛, 無相應體征, 而有惡心嘔吐、大汗、胸悶等癥狀應想到急性心梗, 及時做心電圖及血清酶學檢查。

3.2 診斷思維方法存在片面性。常以局部癥狀先入為主,沒有從整體考慮, 因為一個內臟器官有病變可通過牽涉痛機制造成全身多處有不適的情況, 這樣就增加了診斷上的困難,故需綜合分析患者的癥狀和體征, 避免思路狹窄, 做全面系統檢查, 及時做出正確診斷, 防止漏診誤診。

3.3 重視不足或受患者既往病史影響。老年人由于敏感性差, 痛閾提高, 合并癥多, 主訴不確切, 往往容易忽視而誤診。對40歲以下患者, 接診醫生易受心肌梗死常見發病年齡限制, 使思維陷入局限性, 造成漏診誤診。

3.4 心電圖缺乏典型表現或早期表現為正常圖形, 不能及時連續觀察心電圖, 缺乏經驗, 造成誤診。故臨床上對可疑病例要做心電圖及血清酶學的連續觀察及檢測, 減少漏診誤診。

［1］ 陳灝珠,林果為.實用內科學.第13版.北京:人民衛生出版社, 2009: 1509.

［2］ 姜以振.腹痛型急性心梗34例臨床分析.實用內科雜志, 1997, 11(2):10.

［3］ 王瑋.10例心臟病誤診分析.臨床誤診誤治, 1997,4(1):14.

122400 遼寧省朝陽市建平縣中醫院內科