不典型小腦梗死20例臨床分析

張淑芳

不典型小腦梗死20例臨床分析

張淑芳

目的 探討不典型小腦梗死的臨床特點、病因、危險因素。方法 對本科2011年6月～2013年6月經診斷及治療的20例不典型小腦梗死患者進行分析總結。結果 病因及危險因素為高血壓、心臟病心房纖顫、高脂血癥、糖尿病、頸椎病、吸煙飲酒。主要臨床表現為眩暈伴惡心嘔吐但無小腦性共濟失調表現, 早期CT檢查未發現梗死灶, MRI檢查陽性率為100%。結論 不典型小腦梗死常見于小腦后下動脈(PICA)供血區, 對于中老年眩暈患者臨床癥狀不典型的一定要行MRI檢查。

小腦梗死；不典型；共濟失調

典型的小腦梗死主要表現為眩暈伴惡心嘔吐、睜眼及變動體位時加重, 閉目及臥床休息時減輕, 走路不穩, 體檢有共濟失調、眼球震顫等。臨床上對于以眩暈為主要臨床表現,體檢指鼻試驗及跟膝脛試驗穩準、昂伯氏征陰性, 無共濟失調體征, 行頭顱CT檢查未見小腦梗死病灶者, 往往誤診。2011年6月～2013年6月河北省安國市醫院經診治療的眩暈患者中有20例因臨床表現不典型、無共濟失調體征而診斷為后循環缺血、前庭神經元炎、良性位置性眩暈, 后行頭顱MRI檢查證實為小腦梗死, 分析資料并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經診治的20例患者中, 男性13例, 女7例,男:女為1.9：1, 年齡56歲～76歲, 平均年齡(65.8±5.5)歲。既往患有高血壓病15例(75%), 心臟病心房纖顫10例(50%),高脂血癥9例(45%), 糖尿病8例(40%), 頸椎病7例(35%),吸煙每天超過20支4例(20%), 飲酒每天超過200 g 4例(20%),無明顯誘因者2例(10%)。

1.2 臨床表現 以急性發病患者16例, 亞急性發病患者4例。活動中起病16例, 安靜中起病4例。20例患者中18例首發癥狀為眩暈, 嚴重者伴惡心、嘔吐, 2例開始只表現為頭暈, 3 d后癥狀加重出現眩暈伴惡心嘔吐, 并出現頭痛。所有患者都表現為睜眼及變動體位后加重, 閉眼及臥床休息后減輕, 癥狀持續超過24 h, 均無意識障礙, 無耳鳴及聽力下降。所有患者入院后每天進行神經系統查體, 5例有眼球震顫,肢體共濟運動檢查均未見異常。

1.3 影像學檢查 所有患者在24 h內急診行頭部CT平掃檢查, 均未能確診為小腦梗死, 18例患者入院24 h后行頭顱MRI檢查均可見小腦長T1、長T2信號, 確診為小腦梗死。2例因有假牙用鐵絲金屬固定不能行頭顱MRI檢查在3 d后復查頭部CT確診。

2 結果

20例患者中行頭顱MRI及復查頭顱CT表現為右側小腦半球梗死9例, 左側小腦半球梗死7例, 梗死病灶大多在小腦半球后下部；兩側小腦半球梗死伴小腦蚓部梗死2例,梗死病灶主要在小腦蚓部后部及小腦半球后下部；小腦大面積梗死伴有第四腦室受壓及輕度移位者2例。20例患者均給予腸溶阿司匹林抗血小板聚集、有心房纖顫者給予低分子肝素鈉抗凝、舒血寧改善微循環、對癥等治療, 2例小腦大面積梗死者加用甘露醇及甘油果糖降低腦水腫治療, 經診治的患者中有18例出院時眩暈惡心嘔吐癥狀緩解, 神經系統檢查正常, 2例患者出院時眩暈減輕, 仍有活動后頭暈, 但生活能自理。

3 討論

龔光云等［1］報道小腦梗死的主要病因為高血壓動脈硬化, 從而引起原位血栓形成及動脈—動脈栓塞。除此之外,心臟病心房纖顫、高脂血癥、糖尿病、頸椎病及吸煙飲酒也是發生小腦梗死的常見病因。本組20例小腦梗死患者中既往患有高血壓病15例(75%), 心臟病心房纖顫10例(50%),高脂血癥9例(45%), 糖尿病8例(40%), 頸椎病7例(35%),因此, 高血壓動脈硬化是小腦梗死最重要的病因, 其次心臟病、高脂血癥、糖尿病及頸椎病也是較重要的原因及危險因素, 與文獻報道的相符［2,3］。同時本研究發現小腦梗死男性高于女性, 考慮與男性更易患慢性頸椎勞損、增生及急性損傷而累及椎基底動脈系統有關。供應小腦的3對動脈為：小腦上動脈( SCA)、小腦前下動脈(AICA)、小腦后下動脈(PICA)。不同區域小腦梗死的臨床表現不盡相同 , 給診斷治療造成了一定的困難。本組患者的腦梗死病灶主要位于PICA供血區, PICA是椎動脈最大的分支, 左右各一, 一般在平橄欖下端發出, 主要供應延髓背外側、小腦后下面、小腦扁桃體、小腦蚓部后部、小腦下腳。本組小腦梗死主要臨床表現為眩暈、視物旋轉伴惡心、嘔吐。眩暈與病變致前庭小腦通路缺血有關, 也與腦干受壓出現間接性前庭神經核缺血有關。因此PICA型小腦梗死以眩暈為主要表現。如病變累及小腦下腳可引起患側共濟失調, 表現為患者易向病灶側傾倒。小腦后下動脈因其行程長, 側支吻合少, 故當缺血發生時易形成梗死, 眩暈、共濟失調是小腦梗死的典型臨床表現。如體檢發現有共濟失調體征可明確診斷定位于小腦。如無共濟失調體征易誤診為后循環缺血、前庭神經元炎等。本組20例患者梗死病灶主要位于PICA供血區, 體格檢查指鼻試驗、跟膝脛試驗穩準、昂伯氏征陰性, 均無共濟失調體征。分析原因可能為：①內側PICA領域梗死面積較小時, 小腦的其他癥狀和體征極輕微或缺如。②腦梗死病灶處于靜區未影響小腦下腳。③部分患者腦梗死病灶累及小腦下腳但未出現共濟失調可能有個體差異。④高血壓、糖尿病、高脂血癥是導致腦動脈粥樣硬化的病因, MRI示具有多處動脈狹窄, 患者通常反復發生短暫性腦缺血發作, 長期的慢性腦缺血使患者對缺血耐受性較強, 形成豐富的側枝循環, 故代償能力較強。⑤部分病灶成斑片狀未融合, 未造成功能區神經細胞完全壞死［4］, 總之, PICA區腦梗死可能使部分患者不表現走路不穩, 查體可能無共濟失調而只表現為孤立性眩暈。故僅根據臨床表現有可能誤診為后循環缺血、前庭神經元炎及良性位置性眩暈, 頭顱CT平掃因檢查時間過早未超過48 h及因受顱后窩骨性結構干擾而不能很好顯示梗死灶, MRI平掃能早期發現缺血性卒中病變、不受骨偽影干擾、分辨率高, 是診斷小腦梗死的最可靠手段。故對臨床表現不典型且懷疑小腦梗死而CT不能確診的病例應及時做MRI檢查, 以便早期明確診斷正確治療,從而提高小腦梗死好轉率及降低死亡率。

［1］ 龔光云,張淑琴,劉群,等.小腦梗死的臨床與CT、MRI的對照研究.中風與神經疾病雜志, 1997,14(4):219-220.

［2］ 孫志華.小腦梗死18例臨床分析.河北醫藥, 2000,22(5):327-328.

［3］ 莊曉榮,童綏君,林曉芳.小腦前下動脈梗死的臨床特征及病因探討(附22例報告) .中風與神經疾病雜志, 2003(20):422-424.

［4］ 王中原.無共濟失調小腦梗死12例臨床分析.腦與神經疾病雜志, 2008,16(5):617-619.

071200 河北省安國市醫院神經內科